甲状腺手术中喉返神经损伤的预防

　　甲状腺手术中喉返神经(RLN)损伤是常见的并发症之一，其主要临床表现是发音异常和呼吸功能障碍。我科自1996～1998年3年间共实施各类甲状腺手术266例，均采用RLN暴露的方法，使RLN的损伤率明显下降，现将本组术中如何预防RLN损伤的方法报告如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　临床资料

　　甲状腺手术226例(268侧)，男68例，女158例；年龄2～72岁。其中甲状腺炎12例，甲状腺癌17例，结节性甲状腺肿50例，甲状腺腺瘤145例，甲亢2例。原发肿瘤最小1.5 cm，最大20 cm。125侧为腺叶全切除，143侧为甲状腺次全切除或结节切除。胸骨后甲状腺6例，二次手术12例。

　　1.2　手术方法

　　局麻或颈丛麻醉132例，全麻94例。皆采取颈前低位领式切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，在颈阔肌的深面翻瓣，不切断带状肌而从颈白线切入至甲状腺。暴露甲状腺后，首先结扎甲状腺中静脉，对于甲状腺上极较高的，先处理甲状腺下极，而甲状腺下极伸入胸骨后或锁骨后的，则先处理甲状腺上极。在处理甲状腺上极或下极时，尽量靠近甲状腺的被膜，避免盲目钳夹。在甲状腺下动脉或其分支的深面、浅面或分支之间寻找RLN。共解剖神经226例(268侧)，其中右侧174条，左侧94条。

　　2　结果

　　甲状腺癌肿与RLN粘连一并切除者3例，不计其内。因甲状腺下动脉出血，止血过程中盲目钳夹致RLN损伤1例，在神经周围电凝止血时，由于热传导作用造成RLN损伤1例，2例均于术后2～4个月声带运动恢复正常。余无一例永久性RLN损伤，损伤率为0.75%。

　　3　讨论

　　鉴于耳鼻咽喉-头颈外科医生对颈部的解剖十分熟悉，在实施甲状腺手术时，较其它科室更能得心应手，具有优势。甲状腺手术中，RLN的损伤率各家报道不一，为0.3%～9.4%，最高者达13.3%。造成RLN损伤的原因多种多样，大多为手术操作不规范和解剖结构不熟悉所致。

　　1938年Lahey首次提出甲状腺手术中常规暴露RLN，以降低神经损伤率，对此至今仍存在争论。文献曾提出过各种保护RLN的方法，如一些外科学者主张保护RLN解剖区域的方法。RLN最容易遭受损伤的位置是在甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，特别是在其行程的上1/3，甲状软骨下角前方、下咽缩肌下方的RLN入喉平面处。RLN暴露方法有3种途径：①从甲状腺下动脉径路，②由甲状软骨下角径路，③由峡部向气管食管沟径路。其中，甲状腺下动脉径路是暴露RLN最常用方法，甲状腺下动脉与RLN的毗邻关系，也一向为许多作者作为重点项目进行研究。虽然两者的关系不恒定，但神经必定在甲状腺下动脉深面、浅面或其分支之间通过，神经容易找，费时少。如找不到神经，而且解剖层次正确，则应考虑神经是否有变异。本组有1例“非RLN”。在开展此类手术时，笔者认为：①甲状腺下动脉在甲状腺中下1/3处与RLN交织，该部位软组织疏松，容易解剖，视野清晰，是暴露RLN的最好部位。②寻找RLN时不宜过分向气管侧翻转，因其容易引起神经的位置变化，造成寻找神经困难甚至损伤。③术中在应用高频电刀或电凝设备时，避免紧贴RLN操作，以防热传导作用对RLN造成损伤。④术中RLN显露即可，不宜刻意剔光神经周围的组织。⑤对甲状腺肿瘤较大者，要考虑到RLN位置的移位。⑥无论局麻或颈丛麻醉，在处理甲状腺的深面、上下极或与气管壁相连的组织时，患者的疼痛或气管牵拉等不适感是不可避免的，有时由于患者配合欠佳而影响手术的操作，故我们主张手术宜在全麻下进行。因术中解剖并显露RLN，不必观察患者的嗓音变化。实践中体会到，直视下解剖暴露并保护RLN全过程，要比保护其解剖区更为确切。