单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发的临床特点和诊断治疗

　　【摘要】　目的　总结单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发的临床特点，探讨其正确的诊断和治疗方案。方法　采用回顾性分析方法，对18例肝脏周围复发的单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤患者的临床分期、手术、化学治疗（化疗）以及其原发、复发肿瘤的病理，结合随诊结果进行综合分析。结果　本组患者平均发病年龄为24.8岁；初次手术的患者中，38.8%（7／18）的患者行单侧附件切除术，66.1%（11／18）为临床Ⅲ期，44.4%(8/18)肿瘤的病理分级为G1级；单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发率为28.1%（18／64），其中初次手术后接受正规化疗患者的肝脏周围复发率为16.7%（3／18），未行正规化疗者的肝脏周围复发率为31.2%（15／48）；辅助诊断准确率较低；肝动脉插管化疗对控制肿瘤生长无效。单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发患者随诊时间为3～205 个月(平均20.9个月),手术切除率为94.4%（17／18），转移瘤直径小于15 cm者手术后并发症少，患者3年生存率为77.8%(14/18), 失访率为0.0%(0/18)；5年生存率为55.6%(10/18), 失访率为22.2%(4/18); 10年生存率为38.9%(7/18), 失访率为38.9%(7/18)。患者最长生存时间已超过17年。结论　单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏复发部位为肝脏周围表面，初次手术后正规化疗是预防单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发的重要措施，但不能抑制其生长，肝动脉插管化疗的方法是错误的，适时手术可以减少并发症，改善患者预后。

　　The Characteristics Diagnosis and Treatment of Hepatic Metastasis of Simple Immature Ovarian Teratoma

　　FAN Qingbo, HUANG Huifang, LIAN Lijuan, et al.

　　(Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730， China)

　　【Abstract】　Objective　To analyze the characteristics of hepatic metastasis of pure immature ovarian teratoma and explore proper diagnosis and treatment. Methods　A total of 18 cases with hepatic metastasis of pure immature ovarian teratoma were involved in this study. The clinical stage, operation, chemotherapy and histopathology of primary and secondary tumor as well as the data of long term follow-up were analyzed retrospectively. Results　All of the hepatic metastatic tumor located on the surface of liver, 66.1%（11/18） of them was clinically stage 3 and 44.4% （8/18）was grade 1 at first operation. The hepatic metastatic rate was 16.7%（3/18） in standard adjuvant chemotherapy group but increased obviously to 31.2%（15/48） in irregular chemotherapy group. Auxiliary diagnostic methods could not indicate correct results. The surgical resection rate of hepatic metastasis of pure immature ovarian teratoma was 94.4%（17/18）. There was less complication occurred in the group with the diameter of tumor less than 15 cm. The follow-up time ranged from 3～205 months with the mean of 20.9 months. The 3 year survival rate was 77.8%(14/18), lost of follow-up rate was 0.0%(0/18); The 5 year and 10 year survival rate was 55.6%(10/18) and 38.9%(7/18) respectively, lost of follow-up rate was 22.2% (4/18) and 38.9% (7/18) respectively, one of them had survived for more than 17 years. Conclusions　The hepatic metastatic rate of pure immature ovarian teratoma could be decreased by using standard adjuvant chemotherapy. Suitable surgical treatment could reduce complication and improve the prognosis of this kind of patients.

　　【Key words】　Teratocarcinoma; Ovarian neoplasms; Neoplasm recurrence, local

　　肝脏周围是单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤的常见复发部位，该部位肿瘤的发生、发展、转归以及临床表现、预后等均具有与其他恶性肿瘤不同的特点。只有掌握这些特点，才能进行正确诊断和治疗，获得最佳治疗效果，否则将会导致误诊、误治，甚至造成患者死亡。现将本院收治的单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发患者进行综合分析，以了解此种肿瘤的临床特点，探讨其正确诊断和治疗方案。

　　资料与方法

　　我院自1947年12月至1999年3月共收治卵巢未成熟型畸胎瘤患者75例，为了防止其他类型恶性生殖细胞肿瘤对本病特性的干扰，将11例含有内胚窦瘤、胚胎瘤及绒毛膜癌的混合型肿瘤不包括在本研究之内，其中，18例出现肝脏周围复发［15例肝膈间复发，3例肝脏下方复发，其发生率为28.1%（18／64）］。根据1985年国际妇产科联盟（FIGO）标准进行肿瘤临床分期，采用Thurlbeck等［1］及Norris等［2］标准进行病理分级，通过详细复习患者病史、手术中所见情况、化学治疗(化疗)情况以及其原发肿瘤、复发肿瘤的病理检查、病理分级，结合长期定期随诊结果，进行回顾性分析。

　　结果

　　一、 临床病理特点

　　1．年龄：18例单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发患者，平均年龄24.8岁（6～41岁）。

　　2．临床分期：根据1985年FIGO分期标准，18例患者初次手术时临床分期Ⅰ期3例(16.7%)，Ⅱ期2例（11.1%），Ⅲ期11例（61.1%），分期不详者2例（11.1%）。在单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发患者中，初治时大多数已是临床Ⅲ期。

　　3．病理分级：18例肝脏周围复发患者中，原发性肿瘤病理分级G3级者3例（16.7%），G2级者6例（33.3%），G1级者8例（44.4%），不详者1例（5.6%）。肝脏周围复发患者中，复发性肿瘤G2级者3例（16.7%）， G1级者2例（11.1%），G0级者13例（72.2%），肝脏周围复发性肿瘤手术与初治手术间隔时间平均20.9个月（1～55个月）。

　　二、诊断

　　单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发患者常用的诊断方法包括B超、CT及同位素扫描。18例患者中，进行B超检查者15例，CT扫描者10例，同位素扫描者6例。B超和CT检查的诊断正确率分别为6.7%(1/15)、10.0%(1/10)，同位素扫描的6例中无一例诊断正确。

　　三、治疗

　　（一） 手术治疗

　　1．初次手术: 18例患者初次手术时，行单侧附件切除术12例（66.7%），其中单纯单侧附件切除术7例（38.8%）, 单侧附件+大网膜+阑尾切除术3例(16.6%), 全子宫+单侧附件+阑尾切除术1例(5.6%), 单侧附件+盆腔淋巴结清扫+肝膈间肿瘤切除术1例(5.6%); 行双侧附件切除术5例(27.8%)，其中全子宫+双侧附件+大网膜切除术3例(16.6%), 双侧附件+阑尾+大网膜+盆腔淋巴结清扫术1例(5.6%), 全子宫+双侧附件切除术1例(5.6%); 行卵巢癌肿瘤细胞减灭术1例(5.6%)。初次手术时仅有1例患者行肝膈间肿瘤切除术，其他均为复发后再次手术者。

　　2. 二次手术：18例肝脏周围复发患者中，17例(94.4%)患者进行了二次手术治疗，术中发现，复发性肿瘤均位于肝脏表面，与肝实质有界限，可行剥离术；1例患者肝膈间肿瘤直径为3～5 cm，自1996年10月随诊至今未见增大，一直未行二次手术治疗。进行二次手术患者的术中情况：（1）肿瘤大小：复发肿瘤直径小于5 cm 者2例，5～10 cm者 2例，10～15 cm者4例，15～20 cm者 1 例，20～25 cm 者0例，25～30 cm者 2例，大于30 cm 者3例，不详者3例。（2） 手术时间及出血量：6例患者术中探查肝脏周围肿瘤直径大于15 cm，最大者达30 cm×25 cm×20 cm，手术时间4～6 h，失血1 000～4 000 ml；8例患者肝脏周围肿瘤直径小于15 cm，术中失血小于800 ml，手术时间少于4 h，手术过程顺利；有3例患者术中记录不详。（3）手术并发症：4例术中出现膈肌损伤，2例术后出现血气胸、败血症；1例因术中失血多出现弥散性血管内凝血（DIC），行姑息性手术，盆腔复发瘤未能切除。上述并发症均出现于肝脏周围复发肿瘤直径大于15 cm的患者。（4）手术切净情况：所有肝脏周围复发肿瘤二次手术时均基本切净（残余肿瘤直径小于2 cm）。8例巨大肝脏周围复发肿瘤患者，术中行分段切除术，其中1例出现创面广泛渗血，予局部压迫止血，术后恢复好。

　　（二） 化疗

　　1. 初次手术后化疗：64例单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤患者中，18例初次手术后接受正规化疗，指采用长春新碱（VCR）、更生霉素（KSM）、环磷酰胺（CTX）即VAC方案化疗者，疗程≥6个，间隔不超过6周；或采用顺铂（DDP）、VCR、平阳霉素 （BLM）即PVB方案化疗者，疗程≥4个，间隔不超过6周。其中3例（16.7%）出现肝脏周围复发。48例未行正规化疗，指采用VAC、PVB以外方案或初次手术后化疗情况不明、未行化疗者，其中15例（31.2%）出现肝脏周围复发。

　　2.肝脏周围复发肿瘤术后化疗： 17例肝脏周围复发肿瘤患者手术后， 其中12例G0级患者中8例进行了化疗(其中4例患者在外院进行了肝动脉插管化疗), 4例未行化疗; 2例G1级患者均未行化疗; 3例G2级患者1例行化疗,其余2例未行化疗。

　　四、随诊

　　18例单纯性卵巢未成型熟畸胎瘤肝脏周围复发患者随诊时间为3～205 个月(平均20.9个月),其中17例（94.4%）行肝脏周围复发肿瘤切除术，1例患者未手术，随诊至今肿瘤无明显增大；13例患者术后生存33～205个月（平均108.6个月），其中2例（11.1%）各生育一活胎。3年生存率为77.8%(14/18)，失访率0.0%。其中4例（22.2%）初次手术后生存5～20个月（平均10.3个月）后死亡，死亡率22.2%(4/18)。4例中2例于肝脏周围复发肿瘤切除术后出现肠梗阻及肺部感染，在外院未积极治疗而死亡；另外2例（40～50年代患者）死于肿瘤复发。5年生存率为55.6%(10/18)， 失访率22.2%(4/18)。 10年生存率为38.9%(7/18), 失访率为38.9%(7/18)。

　　讨论

　　一、单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发的机理

　　在本组病例中，单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发率为28.1%，其发生机理可能为，（1）单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤的转移方式为沿腹膜扩散，随着呼吸使膈肌上下运动，造成腹腔内正负压的改变，使腹腔内液体及游离细胞被吸向横膈下；（2）膈结肠韧带贯穿，将腹腔分隔，恶性细胞易向膈右侧转移；（3）横膈有丰富的淋巴管，腹腔内的游离细胞常首先进入横膈淋巴管；（4）由于种植数量多且小，无法切净，或解剖位置较高且部位隐匿，术中探查不易发现该部位肿瘤，未能及时剔除［3］。因此，在初次手术时应仔细探查该部位。

　　二、单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发的临床表现及诊断

　　单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发开始时多无症状，常增大至一定体积后，压迫周围脏器使肝功能受损或出现腹水时，患者方来就诊。B超检查可早期发现肝脏周围肿瘤。

　　在随诊过程中，虽然超声检查可以早期发现肝脏周围肿物，但诊断时常误诊为肝实质内复发转移，实际上多为局部压入性并非散在浸润，即未向肝实质的多个方向侵袭，与肝实质之间有明确界限。说明，肝脏周围复发肿瘤源自腹膜转移，而非血行、淋巴播散。本研究中，CT扫描、B超、同位素扫描的准确诊断率较低，因此，对于辅助诊断的结果，要与相关科室反复讨论研究后方可作出定论。

　　三、单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发的治疗

　　根据单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤具有恶性向良性逆转的生物特性及其肝脏周围表面种植的特点［4, 5］，可采取有效治疗方法。由于单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤生长会造成多脏器功能损害［6］，甚至恶性转化［7］，故手术治疗是非常重要的。但是，如果未能在最佳时期进行手术仍将有不少风险。单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发肿瘤不论其肿瘤大小、部位及有无症状，均应予以手术切除，但只有在肿瘤直径＜15 cm时，手术失血少，切除所需时间短且术后并发症少，故应争取早日手术。

　　单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤为肝脏周围复发，无实质浸润，由于肝动脉血流特点，使肝动脉插管化疗的药物达到肝脏周围者不多，因此，行肝动脉插管化疗的方法是错误的。在本研究中，有4例患者在外院进行了肝动脉插管化疗，结果表明，该方法不但对控制肿瘤复发无效，且创伤大，治疗费用高，延误了进一步的治疗。

　　迄今, 化疗对单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤病理学和生物学变化有无直接作用尚需更深入的研究。该病二次手术后病理分级仍为G1级者是否需要化疗尚存争议。据报道，临床Ⅰ期、病理分级G1级的单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤复发率为20％，而G2级和G3级的复发率分别高达50％和75％［2］。因此，大多数研究认为，此类患者除非存在化疗禁忌证，否则均应进行化疗［8］。但在本研究中，8例病理分级为G0级的肝脏周围复发肿瘤患者术后仍进行了化疗，但肿瘤继续生长。由于此类肿瘤细胞对化疗不敏感，故不应该无限制的进行化疗。

　　四、单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发的预后

　　单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤是一种恶性程度很高的卵巢生殖细胞肿瘤。应用手术联合以铂类为主的疗可明显改善其预后。1984年，连利娟等［5］报道，10例卵巢复发性未成熟畸胎瘤肝转移患者中，手术切除率为50％，而5例肝脏复发肿瘤未切除患者全部死亡。本研究中，手术切除率为94.4%，3年生存率为77.8%，5年生存率为55.6%, 10年生存率为38.9%,其中包括未掌握单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤有恶性向良性逆转的规律以前治疗的患者，当时在治疗上不够积极，如果在某些方面（如定期随诊、加强并发症治疗）积极些，则生存率会更高。

　　五、单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发的预防

　　单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤肝脏周围复发有多种预防措施。经过手术探查，诊断为Ⅰa期和G1级的单纯性卵巢未成熟型畸胎瘤，可以行单侧附件切除术，不需化疗；Ⅰa期和G2～G3级患者需行VAC、PVB或DDP、鬼臼乙叉甙(VP16)、BLM(即PEB)方案化疗6个疗程［9］。对于年轻有生育要求的患者，除非对侧卵巢或子宫已经受累，均可行保守手术，术后选择适宜的化疗方案［10］；至于Ⅱ期以上患者，需在行包括大网膜切除在内的肿瘤细胞减灭术后，立即应用正规化疗（以PVB化疗方案为首选，间隔3～4周，4～6个疗程），则可以避免或大大减少复发率。在我们的研究中，初次手术后未行正规化疗的48例患者中，15例（31.2%）出现肝脏周围复发；而接受正规化疗的18例患者中，仅有3例（16.7%）出现肝脏周围复发，其中1例患者临床Ⅲb期，病理分级为G1级，术后行正规PVB化疗6个疗程，B超检查发现肝膈间肿物3～5 cm，由于患者拒绝行二次手术，至今随诊已35个月，无症状，肿瘤亦无明显增大。

　　参考文献

　　1，Thurlbeck WM, Scully RE. Solid teratoma of the ovary. Cancer， 1960， 13: 804-811.

　　2，Norris HJ, Zirkin HJ, Benson WL. Immature (malignant) teratoma of the ovary: clinical and pathologic study of 58 cases. Cancer, 1976, 37: 2359-2372.

　　3，连利娟，主编．林巧稚妇科肿瘤学.第2版．北京：人民卫生出版社，1994. 489-526.

　　4，连利娟，唐敏一，刘彤华．卵巢未成熟型畸胎瘤恶性程度的逆转． 中华妇产科杂志，1979, 14：267-271.

　　5，连利娟, 吴葆桢, 唐敏一，等．肝和肺的卵巢复发性未成熟畸胎瘤．中华医学杂志，1984,64：732-734.

　　6，Culine S, Lhomme C, Kattan J, et al. Pure malignant immature teratoma of the ovary: the role of the chemotherapy and second - look surgery. Int J Gynecol Cancer, 1995, 5: 432-437.

　　7，Kattan J, Droz JP, Culine S, et al. The growing teratoma syndrome: a woman with nonesminomatous germ cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol, 1993,49: 395-399.

　　8，Rescorla FJ. Germ cell tumors. Semin Pediatr Surg, 1997,6: 29-37.

　　9，Chow SN, Yang JH, Lin YH, et al. Malignant ovarian germ cell tumor. Int J Gynecol Obstet, 1996,53: 151-158.

　　10，黄惠芳．卵巢恶性生殖细胞肿瘤的手术治疗与保守性手术的选择.实用妇产科杂志, 1996,12：232-233.