术中超声在肝脏及胆道外科的应用

　　随着术中专用高频探头及高分辨率快速实时超声显像设备的发展，术中超声技术(Intraoperative ultrasonography)，IOUS已成为肝胆外科医师不可缺少的辅助诊治手段之一。本文将简要介绍近年来IOUS在肝脏和胆道外科的应用及其价值。

　　术中超声技术

　　1.仪器选择　与术前经皮超声检查相比，IOUS具有很大的优势〔1〕。首先，高频术中探头(5-10MHz)的应用可获得比低频探头分辨力高的图像，能够分辨更小的病变。正确运用IOUS可发现1mm的胆石，3～4mm的肿瘤，1～2mm的囊肿以及1～2mm的血管病变〔2〕。其次，IOUS避免了肋骨、肺气、肠气的影响，从而获得更准确清晰的影像资料。而且，可以在IOUS引导下进行腹内脏器穿刺活检，或者行胆道/血管的插管及其他治疗。根据声学理论，探头扫描频率愈高，组织穿透力愈低，相应的影像分辨率愈高。5MHz的探头用于肝脏可获得足够的穿透深度，对于接近肝表面的小病灶(直径小于1～2cm)容易漏诊，应改用7～10MHz的探头扫描以增加扫描的敏感性，同时结合术中触诊或者于探头与肝表面之间放置1～3cm厚的无菌水囊。

　　2.技术　扫描时沿一定顺序进行，以免漏诊。例如，首先检查全部肝静脉分支，不要忽视肝短静脉，接着从肝门开始检查全部门静脉分支。最后，逐个肝段检查肝实质，寻找术前检查已发现的病灶及“新”病灶，并准确把握其立体定位〔3〕。对于肝外胆道的扫描，使用5MHz的探头可在腹腔内注入无菌生理盐水，保持探头距胆道1～3cm进行自上而下顺序探查，或者使用7～10MHz的探头直接探查，胰后段胆管及壶腹部经十二指肠沟扫描，也可以Kocher手法游离十二指肠后于胰后扫描〔4，5〕。扫描时应注意保证探头与被检查脏器之间紧密接触或充满耦合剂(无菌生理盐水或超声介质胶)，以免由于气泡的存在而影响成像质量。

　　3.技巧　肝脏外科手术中由IOUS发现的“新”病灶多数为小结节，因此在术中正确进行病灶的定性分析，对于术者决策治疗方案十分重要。对于囊性病灶，IOUS可以很容易将其与实质性病灶区分。对于某些应用超声技术不易与肝癌相鉴别的小血管瘤，应用IOUS时可通过探头或手压迫病灶表面的肝实质引起“消失征”(即位于近肝表面的肝血管瘤回声反射明显减弱，肿块消失)，从而与肝癌相区别。对位于肝实质深处的血管瘤可使用“肝门血流阻断法”，引起类似影像改变，而进行鉴别诊断〔6〕。对于实质性结节的定性诊断，应基于组织学诊断，特别是当术前发现病灶多发或者碘油CT扫描与手术间隔2月以上时，一但确诊肝癌，推荐切除该“新”病灶〔7〕。

　　随着医学技术的不断发展，彩色多普勒技术已被引入IOUS，提高了IOUS辨别血管结构，血流方向和小血管病变的能力。而IOUS也已被引入腹腔镜，形成了腔镜超声技术，成为腔镜外科医师的得力助手，使通过腹腔镜诊治肝脏及胆道疾病的价值大大提高。

　　IOUS在肝胆外科的应用

　　1.病灶的探测　无论是原发或继发性肝肿瘤，IOUS与术前超声检查、CT、CTAP及剖腹探查相比，具有更高的敏感性及特异性，它可比术前检查及剖腹术中直接观察触诊肝脏提供更多有价值的影像信息。IOUS可定位不易触及的肝肿瘤(如肝硬化伴发的小肝癌)，提供病灶与肝内管道结构的准确信息，清晰显示肝内转移灶及血管内癌栓，因此应用IOUS可能更正手术方案及术后辅助治疗方案。Fortunato报告在一组病例中CT、CTAP、IOUS及剖腹术发现肝肿瘤的敏感性分别为67%、65%、100%和75%，与其他手段相比IOUS具有更高的敏感性(P＜0.001)，同时在23%的病例中可为外科医师的提供新信息〔8〕。Hanna亦在一份回顾性研究指出，IOUS的应用提高了发现肝脏新生物的敏感性(99%)和特异性(98%)以及解剖定位的准确性，据此17.2%的患者术前既定手术方案被改变。他们认为IOUS的应用避免了不必要的无意义的肿瘤切除术〔9〕。Rafaelsen等在一项盲法前瞻性对照研究中发现，IOUS技术应用于结直肠癌肝转移患者中，可以减少进行过大的甚至有害的肝脏手术的病人数，从而可以增加经肝脏手术后生命得以延长的病人比例〔10〕。然而，Reading的经验指出，因应用IOUS而改变手术方案，多数由于发现了距离预定切除肝段较远的“新”恶性结节而扩大了手术范围，只有少数由于发现肿块已侵犯邻近的重要血管而取消手术〔11〕。虽然有学者认为IOUS在结直肠癌患者中用于探查肝脏不能显著影响手术决策，但同时他们指出，有11%因此而正确改变了其病理分期，从而进行了正确的术后辅助化疗〔12〕。

　　结直肠癌手术时不推荐常规使用IOUS筛查肝脏，但对于欲行切肝术的患者应常规使用IOUS〔9〕。其意义在于充分利用IOUS的优势可以改进手术方式，提高肝癌切除率及术后存活率。胡宗泽等报道在127例经历肝脏手术的肝癌，IOUS的应用提高了肝癌手术的根治性〔13〕。有学者在一组经历肝切除术的肝癌病例中发现，借助IOUS的指导而决定肝实质切开断面的肝切缘无一例发现癌残余，而对照组却有16%的肝切缘经组织学证实有癌残余。前组中位生存期9.2月，后组3.9月，在一定程度上说明IOUS的应用可能延长患者生命〔14〕。Machi等在一组随访18月的经历IOUS辅助下的肝切除术的病例中发现术后的肝内转移复发率(6.9%)低于传统的未借助IOUS的肝切除术的肝内转移复发率(10%～20%)〔15〕。IOUS可显示手术分离肝实质的断面，当外科医师在分离肝实质时“迷失”了方向，可以将已分离的肝实质合拢后使用IOUS显示断面的回声线。Kasugai应用21G的定位针在IOUS引导下将“V”型的不锈钢质的定位器送到直径小于2cm的小肝癌灶处，以方便IOUS在术中迅速发现该病变。Izumi等则在IOUS导引下由肝表面向欲结扎的门静脉分支方向插入3～5根细针，保证其与肿瘤距离在1cm以上，手术沿着细针导引方向切肝，以获得足够切除范围，防止切缘癌残余，并可减少IOUS应用次数，缩短手术时间〔16〕。

　　2.辅助肝切除手术　IOUS可以清晰显示肝内管道的走向与分布情况，从而清楚显示Couinaud’s法肝段的界限，克服了肝表面缺乏分段标志的困难，使以此为解剖基础的规则肝段切除术得以进行。在此基础上，Makuuchi报道了基于IOUS的优势而设计的规则的亚肝段切除术和保留右下肝静脉的肝切除术两种手术方式〔17〕。前者对于由于肝硬化并存而限制了切肝体积的病人，降低术后肝功能衰竭发生率的同时保证切除的根治性有重要意义。其手术步骤为在IOUS引导下穿刺欲切除肝亚段(门脉单元，portal unit)的供血门脉分支，注射蓝色染料，在肝表面用电凝标记蓝染区域。应用此法可以以解剖方式切除或者保留任何的门脉单元。一组肝癌病例资料表明，应用该法较传统的肝部分切除术提高了术后3年存活率〔17〕。亦有学者采用在IOUS导引下置入带气囊导管栓塞欲切除肝亚段或肝段的供血门脉分支，获得更确切的染色区域。还有作者在阻断供血血管同时，在IOUS导引下以气囊导管间断阻断引流肝静脉支，以减少术中出血。保留右下肝静脉的肝切除术意义在于，如果患者存在较粗的右下肝静脉，那么即使在右肝静脉被切除时，也可保留右后下段区域。右下肝静脉是肝短静脉中最粗的一支，在20%～25%可发现该静脉。术前B超可显示该支静脉，所以借助IOUS可进行此手术。无疑，势必提高肝肿瘤切除率。国内学者报道鉴于其区分肝内管道结构的极大优势，他们应用IOUS成功地切除了靠近第二肝门的癌瘤，术中和术后均未出现并发症〔18〕。

　　由于活体供肝肝移植及减体积肝移植不断发展的需要，扩大了IOUS的使用范围，提高了活体供肝及减体积供肝的质量。Kawasaki等报道了应用IOUS进行扩大的左外侧肝段切除术(Extended lateral segmentectomy)获取供肝的经验。在该手术中应用IOUS确保了在分离肝实质时不会损伤或结扎引流肝左内叶左侧半的左中静脉(Left medial vein)，从而保证了供肝的血供与回流的平衡，降低了手术后风险〔19〕。同时，我们不难想象IOUS在离体肝切除术的广阔应用前景〔20〕。

　　3.扫描胆道　IOUS的一个重要的应用是对于胆道结石的诊断。国内外学者将IOUS与其他各种影像学检查手段特别是术中胆道造影进行了对照研究，认为IOUS比其他影像学手段在胆石诊断方面具有更高的敏感性，特异性及准确性。与术中胆道造影相比，IOUS的优势是省时，可重复操作，费用低，无放射性，不存在解剖死角(如膈顶部，后下叶，尾状叶等)，可同时显示胆管及取石器械的位置指导手术进行，容易区别结石与气泡影，即使胆管分支被铸型结石填塞仍能显示，漏诊率低。应用IOUS可以为术者提供准确的信息，指导术者选择合理的手术方案，降低术后胆道残石率。IOUS被认为是术中胆道造影的可靠替代方法，可在胆囊切除术时常规使用。但IOUS不能完整显示胆树形态，而且尽管能够显示3级胆管以上的结石，完全取净尚有困难，故仍难以避免术后残石〔4，5，21〕。IOUS应用于肝外胆道扫描可以准确显示胆管直径，管壁厚度，胆道梗阻位置和原因，有助于胆道肿瘤的早期诊断，并可有效判断肿瘤浸润深度及淋巴结转移的情况。由于其准确辨别肝内管道结构的特性，在肝门部胆管癌的手术治疗中具有较高的潜在使用价值〔22〕。在肝外胆道高位梗阻病例中，使用IOUS可成功实施经肝引流术。对于肝内胆道结石患者来说，外科医师借助IOUS可以引导取石器械有目的地取石，决策是否进行肝脏切开取石，肝脏部分切除，肝肠吻合等手术。

　　4.介入诊疗　IOUS在其他肝脏及胆道疾病的诊治中同样可以发挥强大的优势，这种优势在再次手术和复杂胆道手术中因为各种粘连、肿块压迫、肿瘤侵犯等导致解剖结构明显改变时表现得更为突出。IOUS在肝胆外科的应用自然而然地扩展了介入性超声技术的应用，使外科医师能够在手术室自如采用超声引导的穿刺活检、肿瘤间质治疗、插管化疗栓塞等手段，使肝肿瘤的冷冻治疗、微波固化治疗更加易于控制。

　　毋庸置疑，IOUS必将随着整个肝胆外科领域的发展而不断地发展完善，而且将不断证实懂得使用IOUS的医师会成为最好的肝胆外科医师〔17〕。

　　参　考　文　献

　　1Henri Bismuth, Denis Castaing, O.James Garden. The use of operative ultrasound in surgery of primary liver tumors. World J Surg, 1987, 11(5):610-614.

　　2Machi J, Sigel B. Operative ultrasound in general sugery. Am J Surg, 1996,172(1):15-20.

　　3蒋莜强，傅华群，倪恿文. 术中超声波在细小肝癌手术切除中的应用. 实用癌症杂志，1989，(3)：159-161.

　　4胡宗泽，张清泉，刘瑞明，等. 术中B型超声检查在胆石诊断中的运用. 中华实验外科杂志，1987，4(4)：147-148.

　　5Jakimowicz JJ, Rutten H, Jurgens PJ, et al. Comparison of operative ultrasonography and radiography in screening of the common bile duct for calculi. World J Surg, 1987, 11(5):628-634.

　　6顾红光，陈敏. 肝门血流阻断法术中B超诊断肝内血管瘤. 第三军医大学学报，1995，17(2)：133.

　　7Kokudo N,Bandai Y,Imanishi H,et al.Manegement of new hepatic nodules detected by intraoperative ultrasonography during hepatic resection for hepatocellular carcinoma.Surgery,1996,119(6):634-640.

　　8Fortunato L, Clair M, Hoffman J, et al. Is CT portography (CTAP) really useful in patients with liver tumors who undergo intraoperative ultrasonography (IOUS)? Am Surg, 1995, 61(7):560-565.

　　9Hanna SS, Nam R, Leonhardt C. Liver resection by ultrasonic dissection and intraoperative ultrasonography. HPB Surg, 1996, 9(3):121-128.

　　10Rafaelsen SR, Kronbor O, Larsen C, et al. Intraoperative ultrasonography in detection of hepatic metastases from colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1995, 38(4):355-360.

　　11Reading CC. Intraoperative ultrasonography. Abdom Imaging, 1996, 21(1):21-29.

　　12Paul MA, Mulder Ls, Cuesta MA, et al. Impact of intraoperative ultrasonography on treatment strategy for colorectal cancer. Br J Surg, 1994, 81(11):1660-1663.

　　13胡宗泽，张清泉，王兴国，等. 术中B型超声检查对小肝癌，肝内转移灶和门静脉癌栓显示的意义. 中国肿瘤临床，1994，21(11)：794-796.

　　14Lan WY, Leung KL, Lee TW, et al. Ultrasonography during liver resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg, 1993, 80(4):493-494.

　　15Machi J, Isomoto H, Kuroiji T, et al. Accuracy of intraoperative ultrasonography in the diagnosing liver metastases from colorectal cancer: evaluation with postoperative follow-up results. World J Surg, 1992, 16:545-546.

　　16Izumi R, Shimizu K, Kiriyama M, et al. Hepatic resection guided by needles inserted under ultrasonographic guidence. Surgery, 1993, 114(3):497-501.

　　17Markuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S, et al. The use of operative ultrasoud as an aid to liver resection in patients with hepatocellular carcinoma. World J Surg, 1987, 11(5):615-621.

　　18柳建华，张青萍，胡绍绪，等. 肝癌术中超声检查的意义. 广东医学，1991，12(3)：17-19.

　　19Kawasaki S, Makuuchi M, Miyagawa S, et al. Extended lateral segmentectomy using intraoperative ultrasoud to obtain a partial liver graft. Am J Surg, 1996, 171:286-288.

　　20Lang H, Oldhafer KJ, Weimann A, et al. Intraoperative ultrasound durig ex situ liver resection. Surg Endosc, 1996, 10(3):347-348.

　　21Zhang W, Niu HO, Zhao GW, et al. Use of intraoperative ultrasonnography during hepatolithectomy. World J Surg, 1996, 20(1):50-54.

　　22Watanapa P, Hargrove NS, Sirivatanauksorn Y. The potential role of intraoperative ultrasonography in the surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. HPB Surg, 1996, 9(2);93-96.