胆管结石并胆管细胞癌九例分析

　　我院外科自1933.1～1995.12月共手术治疗肝胆管结石306例，其中出现合并肝胆管癌9例，现分析报告如下。

　　临床资料

　　1. 一般资料：本组男2例，女7例，年龄47～65岁，平均53岁。病史最短者

　　5年，最长者17年，既往有过一次以上胆道手术史者5例。本组9例均有反复发作上腹痛史，其中出现绞痛3例。有不同程度的发热6例，黄疸病史5例，扪及肝肿大及结节2例，扪及腹部包块1例，有腹膜炎表现者1例。

　　2. 特殊检查：9例全部行B超检查，提示肝胆管结石合并肝占位者2例，合并肝纤维化萎缩3例，合并胆管硬化1例，单纯的肝胆管结石3例。4例作CT检查，疑肝胆管结石合并肝占位可能者2例，AFP检查全部＜20μg/L，ALT、γ-GT增高者5例。

　　3. 手术方式及结果：9例全部行剖腹探查，结节型2例，病肝多为花生米样结节；硬化型4例，病肝萎缩、表面广泛粘连；2例胆管壁增厚，管腔不同程度阻塞，

　　1例为巨块型，肿物为5cm×5cm×6cm。施行病灶肝切除加胆管切开取石者4例，左肝外叶切除1例，胆管切开取石加肝动脉或门静脉插管，取活检2例，行肝动脉结扎1例，肿物取活检1例。

　　讨 论

　　1.病因和发病机制：肝胆管结石合并肝胆管癌在文献上屡见报道，两者在病因学上是否有联系一直有争议，黄志强等认为胆石并存的胆道慢性炎症改变具有恶性倾向。国内外的许多学者进行了研究，认为肝胆管结石并肝胆管癌的发生率为2%～9%。在本组病例为2.9%，都是先有结石而后继发胆管癌。目前虽然对胆管结石诱发肝胆管癌的确切原因尚未清楚，多数作者认为系胆管结石的炎症刺激，导致胆管上皮细胞的脱落，出现糜烂和溃疡，进而引起细胞的增生性改变而产生癌变。本组8例胆管癌与结石的部位相同，符合炎症刺激而导致癌变的理论。又有学者在观察胆管上皮异型增生与肝胆管癌之间相互移行，认为胆管炎性刺激可使上皮细胞出现一系列向癌前演变的病理过程。观察发现胆管异型增生的发生率为

　　27%，证明肝胆管结石与肝胆管癌的相关性。由于在胆道周期性炎症改变中，胆管壁内腺所受的破坏较为严重，腺上皮的修复和再生甚为活跃，发生异型增生的病变较多，较严重。因此认为，胆管壁内腺可能是肝胆管癌的重要病理类型——管状腺癌的组织来源。

　　2.诊断和处理：肝胆管结石病人大多有反复发作上腹痛、发热和黄疸表现，部分病人在慢性期或静止期以乏力、纳差、消瘦和腹部不适为主，反复间断的治疗，症状时隐时现。当合并胆管癌时，病人表现并无特异性，大部分症状或体征都相近或类同，如果体查中未扪及包块，是难以作出正确的诊断。B超对诊断有帮助，除了有明显的结节或肿块外，提示肝硬变，纤维萎缩也要高度警惕合并肝胆管癌的可能，宜作进一步的检查和处理。文献报告肝内胆管结石合并胆管癌65%是在术后确诊的。本组9例术前确诊2例，术中确诊4例，术后有3例是标本送检后明确诊断。作者认为有下列表现及措施有助于早期诊断或确诊，①影像学检查(B超、CT、MRI、同位素扫描)发现肝有占位性病变；②有可疑者可行B超引导穿刺活检；③PTC或ERCP、术中胆道造影或胆道镜检见肝内胆管充盈缺损，中断或浸润病变；④术中见肝表面苍白结节肿块或肝叶萎缩、纤维化或伴有肝动脉旁淋巴结肿大者；⑤胆管内有粘液样物的存在，这也可能是胆管癌的特殊表现。本组病例中3例术中有粘液样物，后经病理确诊为胆管癌。肝胆管结石并胆管癌病变初期多为结节样改变，且环绕胆管形成环状狭窄，硬化性胆管癌向胆管壁广泛浸润，使胆管硬化，变厚，变形，不易与良性胆管狭窄相区别。对此要有充分的认识。

　　肝胆管结石目前仍以手术治疗为主，对于结石的手术则宜简单为妥，当肿瘤无法切除时，肝内结石又较多的情况下，手术要慎重而行。本组1例术中探查肿瘤已不能切除，肝内胆管结石剖开胆管取石考虑弊多利少而放弃。但对结石造成梗阻、肿瘤虽不能切除，也可考虑切开胆管取石，解除胆管梗阻，同时作肝动脉或门静脉置管化疗，也不失为一种积极有效的方法。胆管癌手术切除是目前达到根治的最佳办法。本组5例施行肝叶切除、取得良好的效果。对于病史较长的肝胆管结石，手术过程中如发现胆管壁增厚明显及僵硬者，术中一定要作冰冻切片，以便尽快确诊和根治。