26例急性胆道出血诊治体会

　　急性胆道出血是临床较常见的急重症，常因并发休克而威胁病人生命，60年代其死亡率高达40%～50%。1970～1995年间我们共收治26例，现结合文献学习将诊治体会报告如下。

　　临床资料

　　1.一般资料：病人男15例，女11例。年龄19～72岁，其中以40～60岁多发，平均住院日为25天。

　　2.出血病因：肝脓肿14例，胆石症8例，胆道蛔虫症1例，肝血管瘤2例，肝外伤1例。

　　3.治疗转归：19例经手术治疗(肝脓肿出血14例，胆石症出血2例，肝血管瘤出血2例，肝外伤出血1例)。结果14例治愈，5例死于休克。非手术治疗7例，主要方法是中西医结合抗炎，止血对症，治愈4例，死亡3例。本组总治愈率为69%。

　　讨 论

　　1.病因分析：引起急性胆道出血的病因很多，其中以胆道感染继发出血较多。

　　本组肝脓肿出血14例，胆石症出血8例，胆道蛔虫症出血1例。此外少数出血病例发生于肝血管瘤和外伤。

　　2.诊断：一般胆道出血的特点，即：病人有前驱症状，如出现黄疸，有胆绞痛发作或寒战高热等症状，同时呕血内含有胆汁，个别还表现出血具有一定周期性，每次出血相隔1～2周。通过对本组病例分析，我们体会下列方法对正确诊断胆道出血和确定出血部位有一定帮助。(1)通过B超来检查胆管内有无结石、蛔虫或肿瘤等病变比较可靠。本组有13例经过此项检查，其诊断与手术符合率达83%。(2)

　　纤维胆道镜和经胆管引流造影，可直接或间接发现病变部位，并对指导手术止血有一定意义，特别于胆道手术后而发生出血者。(3)选择性动脉造影，可显示肝动脉及其分支的出血部位，尤其对动脉性血管瘤和其他肿瘤并发的胆道出血定位具有较高的价值。另外，在有条件的医院可同时进行肝动脉和门静脉造影，这样对胆道出血的部位诊查能更加确切。(4)利用手术切开胆道查找出血部位既可诊断又可治疗。

　　3.治疗：包括手术和非手术两种方法。我们认为，对一些胆道出血速度比较缓慢，量不多，病人一般状态好，血压和脉搏相对稳定，红细胞压积不低于30%时，采用非手术治疗方法。具体包括：给予止血剂，广谱抗生素抗炎，适当输血，输液，但仍需密切观察病情变化。本组采用此法治愈4例，死亡3例，可见非手术治疗如果疗效不显时还应中转手术。对胆道出血速度快，量多，病人时有发生休克者，应果断决定手术治疗。手术方式较多，一般选择出血点缝扎，肝固有动脉结扎和肝叶切除等术式。本组有1例，先后进行二次手术止血仍出血不止，后经肝叶切除得以好转。病理检查发现病变肝叶内有多发脓肿，由此可见对肝脓肿继发胆道出血应选择肝叶切除术较为合理。本组手术治疗19例治愈14例，死亡5例，手术治疗的效果是可以肯定的。治疗中我们还发现一些病情危重，休克不适合做肝叶切除等较大手术者，只好选择肝固有动脉结扎术或肝外胆道出血直视下切开出血点缝扎术，效果也很好。值得提出的是术中如发现是重要的血管出血一定要缝扎结实可靠。本组有1例因缝扎线脱落而发生胆道再次出血，虽经二次手术抢救，最后还是死于休克。