原发性夜间遗尿的治疗进展

　　摘要　本文就原发性夜间遗尿症的病因、评估、治疗进行了综述。资料表明就长期疗效，总体花费和安全性而言，治疗的最佳选择应该是遗尿报警器。DDAVP亦是安全的选择，而且有反应快，使用容易的优点。

　　原发性夜间遗尿症（PNE）影响了大约15%～20%的5岁儿童。据估计约有5百万～7百万5岁以上的美国儿童患有PNE。典型的遗尿症诊断标准：每周尿床超过两次，而且没有明显的生理反应和额外的全身不适反应[1]。鉴于该病的多发性，儿科医生了解本病的病因和治疗是非常重要的。

　　1. 病因

　　约1%～3%的PNE病人是由于组织器官因素引起的。同时家族因素亦有很强的关联性。父母亲均有PNE史者其孩子PNE发生率为77%，而父母亲一方有PNE史者其子女PNE发生率为44%，而父母亲均无PNE史者则为15%。PNE病人的各项指数，例如：身高、骨生长、Tanner分数均较无尿床的同龄儿低，表明成熟和发育亦与PNE相关。

　　尽管目前的研究表明睡眠和遗尿无明显相关性，但在最近的调查中，约60%的遗尿症的患儿的父母亲声称他们的孩子不易被唤醒，而无遗尿症的患儿只有3.6%不易被唤醒[2]，对不易唤醒的儿童，遗尿可发生于睡眠的各个时相，并非深睡相更易发生遗尿。最近，有两项研究表明遗尿症的儿童较非遗症的儿童唤醒阀的分贝值更高些[3.4]，这项研究有力支持了：患遗尿症的儿童较非遗尿症的儿童不易唤醒。

　　目前已经证实，PNE患儿夜尿量增加是由于夜间抗利尿激素分泌不足[5]或受损肾脏对精氨酸加压素和DDAVP的敏感性降低所致[6]。然而，这种观点既不能解释那些PNE患儿在小睡阶段发生的白天遗尿，也不能解释为什么患儿不能因充盈膀胱的刺激而醒过来。

　　行为学因素也有促进作用。虽PNE并非行为病理学改变的典型表现，但PNE有可能导致行为学障碍。大约2/3的PNE患者家长认为尿床是很严重的问题，大约1/3的家长通过体罚来处理尿床。寻求治疗的儿童的心理压力和行为学症状明显多于不寻求治疗的儿童。

　　2.评估

　　PNE儿童的自发缓解率每年大约为15%，因此治疗常推迟到6岁～7岁。该年龄的患儿经历了较有规律的遗尿，可作为评估对象。对那些较小的儿童，特别是其父母亲为其寻求医学帮助的亦应是干预的对象。

　　所有PNE患儿均经医生筛查以排除组织器官障碍。最初的评估包括询问病史，家族史、社会心理病史等。然后确认有无泌尿道和胃肠道疾病，和是否伴有自主性排便或便秘。体检包括确定腹部、提睾肌，肛门和深肌腱反射的神经生理功能是否正常。化验包括尿分析和尿培养以排除泌尿道感染及筛查肾脏或代谢性疾病，如糖尿病或尿崩症。

　　3.治疗

　　PNE的经典治疗包括行为学和药物干预。遗尿报警器通常配合其它的行为学治疗如：自我调节和正性再强化等，是目前最好的行为学干预措施。最常用的药物是丙咪嗪和DDAVP。由于评价其疗效的标准不同，因而有关药物和报警器的对比研究还有一定困难。报警器干预措施的研究者报道，在某一特定阶段（通常连续4夜）停止遗尿的儿童所占的百分率；而用药物干预措施报道的则是与治疗前的观察相比儿童减少的尿床夜晚数。尽管如此，接受药物或行为学干预的儿童与未接受治疗或仅用安慰剂对照的儿童相比，在停止尿床方面有显著性差异。

　　3.1 丙咪嗪

　　丙咪嗪系三环类抗抑郁药，于1960年首先用于治疗PNE,是最常用的治疗尿床的药物。其作用机制有四种假设[1，7，8]：抗抑郁作用；睡眠和觉醒的改变；抗胆碱能神经作用；刺激抗剂利尿激素的产生。前三种假设支持者不多，最后一种假设似乎最合乎情理，但仍需要进一步的证实。

　　对大多数服用丙咪嗪的儿童，似乎没有长期疗效，服药期间，缓解率为60%～95%。一旦停止服药特别是未行逐渐减量而突然停药的儿童则病情复发。

　　治疗PNE,丙咪嗪常用剂量为：6岁～8岁为每晚25mg；青少年为每晚50mg～75mg[1，8]。按体重则为0.9mg～1.5mg/kg。最新研究表明，剂量越大疗效越好[9]，但强调治疗剂量不要超过2.5mg/kg（最大75mg/d）。若按接近上述最大剂量治疗无显效者应考虑替代疗法。其疗程一般为3个月～6个月，但适宜的疗程有待进一步研究。

　　丙咪嗪不良反应较大，尽管过去用于治疗PNE的小剂量的丙咪嗪严重副作用少见，但在一些病例中有关副作用的报道，如易激惹、食欲降低，口干、头昏、心率明显增快等。心电图没能证明有心血管并发症的危险，但阴性结果亦不排除此治疗的远期并发症。一些病人中发生了较严重的副作用（如中枢神经系统毒性和心血管毒性反应）。有报道一男性患儿用25mg/d治疗PNE，产生肝功能衰竭[10]。意外中毒亦时有发生。因而提醒儿科工作者，应给父母亲提供有关丙咪嗪的潜在副作用的知识，指导用药和注意把药放在安全的地方，避免儿童误服。

　　3.2 DDAVP

　　DDAVP是另一种治疗PNE的较常用的药物，它是一种合成的精氨酸加压素类药物，是一种抗利尿激素。DDAVP作用于远端肾小管以增加集合管中水的重吸收，导致高渗低容尿。DDAVP有喷雾剂，亦有片剂。这种片剂与喷雾剂在药动学上有相似之处，但生物利用率不同，鼻内制剂生物利用率为10%，而片剂则小于1%[11]，DDAVP能成功地减少儿童尿床的次数，但是，一旦中止使用则继续尿床。据报道，中止使用DDAVP喷雾剂后保持不尿床6个月～12个月的约为5%～21%，缓解率大约为50%～95%。Moffatt等[12]报道，中止使用DDAVP后大约平均有15.7%的儿童能保持不尿床6个月，与每年的自发缓解率一致。

　　DDAVP常用剂量为20μg或40μg（喷雾剂）和200μg或400μg（口服片剂）。有关其最适剂量的报道有争议，故只能据每个患儿的具体情况来适当调整。口服片剂，最近研究报道剂量越大，疗效越好。睡前30分钟～60分钟给药产生最高疗效。夜晚应严格控制流质食物摄入，以避免水中毒和低钠血症的发生。关于其最佳持续时间尚未被认可，调查表明可以从1周～2周持续到几个月。

　　DDAVP不良反应轻微、如鼻出血、鼻不适、头痛、腹痛等，继发于低血钠的惊厥几乎少见。低血钠的产生则源于DDAVP的抗利尿作用。其治疗的并发症为膀胱纤维化，还有一些可能对允许剂量的DDAVP过敏。有动物试验表明高达2000次的临床允许剂量在实验动物身上仅产生轻微的或暂时的影响，如减少协调性和减少运动原（肌肉和运动神经及其中枢）的活动[13]。无死亡病例报道。

　　3.3 遗尿报警器

　　1938年首先发明尿床报警器。今天的报警器较最初的“铃一尿垫”式更起作用。它通常包括有一个小报警盒，戴在腰上或肩上，用附在报警器上的电成分别钩在儿童的睡衣上，儿童尿中的湿气（或盐）通过此电路，引起报警器报声或振动而唤醒患儿。其起作用方式为：孩子尿床了→报警器响了→孩子醒了→清洁床单，通过这种反复调节孩子学会了在排空之前感觉到充盈膀胱而醒过来，这样作为一种转移性调节而让孩子通过保持床铺干燥而避免尿床。

　　据估计其使用成功率为70%。但报警器应使用得当和协调，否则孩子将不可能保持床铺干燥。其主要缺点是需花费患儿很大的精力和动力。当报警器响过之后，孩子必需醒过来然后进行特定的程序。当第一次使用时患儿常不能醒过来，如果这样的话对家庭成员而言当务之急是立刻唤醒患儿，一旦完全醒了就卸下报警器立即到卫生间尽量排尽，接着再装上报警器。

　　曾认为报警器美中不足的是：即使在孩子保持床铺干燥之时，也打扰孩子的睡眠，但最近的研究中大多数人不支持此观点[14]。如果患儿及其家长意识到成功所必需严格执行的程序，则成功率可以大大提高。患儿一般在使用后2个月～4个月之内保持床铺干燥，尽管有些孩子缓解了，但当中断一段时间后又开始尿床，通常经过前一阶段的治疗之后，再装则能更快达到缓解[15]。

　　在一项研究中，通过使用报警器和干燥床铺训练，36.1%的儿童可在6个月内达到缓解（即≥2晚/周的尿床者）。约76.9%的这些患儿通过再装而获缓解。长期随访发现44%的儿童不再尿床而其他则偶尔尿床（10天内的平均干床为9.92天）。报警器和唤醒训练的配合以及给予奖赏增加了报警器治疗的有效性。报警器配合丙咪嗪和DDAVP亦用于治疗顽固性PNE。

　　有研究表明报警器治疗成功的最佳预报警有：①孩子担心尿床；②家庭压力低；③良好的心理状态。那些被告知尿床有好处和那些否认自我形象的孩子则可能治疗失败。若父母亲不能容忍尿床则与报警器治疗失败紧密相关。

　　4.总结和临床建议

　　PNE在绝大多数儿童可自发缓解，但没有方法来预测哪个儿童于哪年缓解。然而对大多数的儿童而言，有效的治疗措施是可得的。与报警器相比，儿童对DDAVP和丙咪嗪反应要快些。但与药物干预措施相比，用报警器后保持床铺干燥的夜晚数更多些。许多经验文献都承认报警器的长效性，但要花费几个星期才起作用，而且要求父母和儿童有足够的耐心。和10年前一样，现在也仅仅只有3%的儿科医生用报警器来治疗PNE。

　　药物治疗起效快，而且可以通过不同用量来全面评估，至于其高缓解率则与用药天数紧密相关。此外，易口服和相对的方便亦使药物治疗成为那些不愿采纳行为疗法家庭的首要选择。与丙咪嗪相比，DDAVP要安全的多，而且副作用少见。DDAVP主要缺点是价格昂贵，目前的花费多于100美元/月，丙咪嗪则少于10美元/月，而一次性购买报警器大约仅为50美元。

　　几种程序的配合则能提高疗效。如以报警器为核心，辅以控制尿贮留的正性强化训练，自我监测尿床和干床的夜晚数，夜间唤醒患儿，轻微惩罚遗尿，遗尿后的自我清洁，家长对患儿的鼓励和奖赏能明显增加其疗效。

　　就长期疗效，总体花费和安全性而言，治疗的选择首先应是报警器，其次是DDAVP，最后才是丙咪嗪[16]。然而并非这些方法对所有的PNE患儿均有作用，帮助是有的，同时也应考虑到社会心理因素亦可导致尿床。PNE的患儿应该接受治疗。

主要参考文献

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