急性胰腺炎临床研究的进展

　　急性胰腺炎（AP）是一种常见的消化系统疾病，临床表现轻重不一，急性重症胰腺炎（AHP）预后凶险，并发症多。尽管有诸多的治疗方法，效果未能令人满意，病死率仍高达30％～40％（1）。目前国内外对AP的研究比较多，也取得一定的进展。

　　发病机理与病因

　　国外的研究认为，AP时胰酶的分泌和渗出不但引起胰腺组织的自身消化，还参与体内“瀑布系统”即补体系统、激肽系统和凝血纤溶系统的激活（2）。胰蛋白酶被认为可能是AP时补体系统激活的始动因子，其裂解产物除有过敏毒素作用外，还能使白细胞向炎症区域聚集、浸润；激肽系统激活与胰腺细胞释放的血管活性物质一起，使周围小血管扩张、通透性增加，有效血容量减少；凝血纤溶系统在正常情况下保持动态平衡，AP时血浆纤溶蛋白原下降，抗凝血酶滴度增高，优球蛋白溶解时间延长，引起纤溶亢进及高凝状态。血小板活化因子（PAF）为一种内源性泛生物活性磷脂类介质，参与血小板活化，还与其他介质如TXA2、氧自由基、白三烯等相互作用，参与AP的发病（3）。新近报道认为微循环的变化可能在AP的发病机制中具有重要的作用，尤其是胰腺缺血对炎症的发展是一个不可忽视的因素。胰腺局部微循环紊乱，血流阻断可致AP，其最终的结果是导致胰腺的微循环受到破坏而引起组织坏死。微循环变化包括缺血和血管结构及代谢改变。其中在缺血中起重要作用的是血栓素A2（TXA2）和前列腺素Ia（PGFIa）及血管紧张素转化酶（ACE）。AP时，PLA2的释放加速花生四稀酸的释放，在环氧化酶、前列腺素合成酶和血栓素合成酶的作用下，生成大量的PGI2和TXA2，后者可致血管强烈收缩和血小板聚集而形成微血栓，其造成急性胰腺炎时胰腺的血液灌注下降，使已有水肿的胰腺转化为坏死性胰腺炎。表明胰腺的缺血是一个持续存在的损害因素，既是起始因子，也是恶化因子，只是在疾病的不同时期导致胰腺缺血的原因不同而已（4）。

　　aP的直接原因是由于胰酶原被激活为活性酶，从而引起自身消化所致；间接原因是胰胆管系统不够流畅，导致胆汁和肠液、胰液逆流，所以患者常有饮食不当为诱因（5）。按病因分类，机械性的有胆道疾病，胰管梗阻、十二指肠液返流、手术与创伤；代谢性的有酒精中毒、高脂血症、甲状旁腺机能亢进、药物影响；感染性的有流行性腮腺炎、病毒性肝炎、某些病毒性感染和支原体感染；血管性的有低血容量性休克、体外循环、红斑狼疮、结节性多动脉炎、动脉粥样硬化等等。我国以胆道疾病所致的最为常见，其中以胆石病多见。Panson报道在AP的患者中，60％的病例有胆石症。AP发病原理的传统学说是“共同通道”理论，现在则认为，胆总管与主胰管不论是共同通道或非共同通道，一旦结石进入壶腹可直接或间接地引起胰管阻塞，最终导致AP（6）。酒精引起的酒精性胰腺炎在西方国家占第一位，发病机理尚不完全清楚，可能是酒精刺激胃酸分泌增多，激发十二指肠分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加。同时酒精刺激十二指肠粘膜，造成Oddi括约肌痉挛，导致胰管内压增高；酒精还致胰液中蛋白质和碳酸氢盐浓度增加，使其中的蛋白质与钙结合形成一种沉积物并附着于胰管壁上，形成蛋白栓子，导致胰管狭窄和梗阻；酒精可直接造成腺泡细胞浆的退行性变，线粒体肿胀，类脂质堆积，胰管上皮细胞损伤等（7）。临床上早就观察到一些疾病所致的高钙血症常可并发AP，用实验方法造成动物高钙血症也获得类似结果（1）。因此，许多学者认为钙离子（Ca2＋）可能参与AP的某一发病环节（2）。

　　诊断及严重程度预测

　　对AP的诊断，我国目前尚无统一的标准，但根据临床症状、体征，结合实验室及影像学检查，一般可以作出诊断。日本厚生省难治性胰腺疾病调查研究班制定的标准为：①急性腹痛发作伴上腹部压痛或腹膜刺激征；②血、尿或腹水中胰酶升高；③影像学检查、手术及活检发现胰腺异常。认为三项之中含有第一项在内的两项以上，并排除其他急腹症者即可诊断（8）。对AHP的诊断也提出三项指标：①全身状况不良，有明显的循环障碍或重要器官功能不全；②有腹膜刺激征、麻痹性肠梗阻及多量腹水，腹部X线平片示广泛性肠梗阻，超声及CT检查示胰腺肿大，炎症侵及周围组织及渗出性液潴留；③实验室检查白细胞≥20．0×109／L，红细胞压积≥50％，血尿素氮（BUN）≥12．5mmol／L或血肌酐（Cr）≥176．8nmol／L，空腹血糖（FBC）≥11．1mmol／L，血清钙（Ca2＋）≤1．87mmol／L，动脉氧分压（PaO2）≤8．0kPa（60mmHg），BE4～5mmol／L，乳酸脱氢酶（LDH）≥700IV／L等，其中有两项以上异常。但对AHP的判断，不同学者标准也不一，Bank认为临床上有心、肺、肾、代谢、出血、脑神经病变、腹部胀满等任何一项障碍，即可诊断。日本中野则根据临床和上述实验指标作为诊断标准。彭氏等认为中野的标准兼顾临床症候，且实验指标简单实用，是一客观的诊断标准（9）。

　　aP特别是AHP的早期诊断是把握治疗的时机，降低病死率的关键之一。十多年来，国内外对AP的研究都把注意力集中在如何提高诊断能力及其严重程度的预测方面，并取得可喜的进展。在七十年代期间Pansorv曾提出判断AP预后的指标，认为通过分析研究患者入院48小时内的年龄、白细胞总数、血糖、谷草转氨酶（GOT）、LDH、血钙、血磷、BUN、PaO2、血容量、液体丢失量等指标，可及早估计AHP的可能性（10）。福建省立医院用电子计算机对AP的临床实验室指标进行回归判断，结果发现AHP在早期阶段，其血糖、血钙、BUN的异常与水肿型相比无显著性差异，而体温、脉搏、腹部体征则有显著性差异。认为高龄、白细胞升高及腹部体征是早期判断AHP的重要因素，血钙低、血糖高、有胰外表现可作为判断其预后不良的重要指标（11）。也有报道认为血清淀粉酶增高持续时间长，阳离子胰蛋白酶值平均升高10倍，α1抗胰蛋白酶升高＞4g／L或α2巨球蛋白降低＜1．5g／L、活性胰蛋白酶、免疫反应弹性蛋白酶、溶酶体水解酶、正铁白蛋白等均有不同程度的升高，结合临床表现和其他指标，对AP的诊断和严重程度的预测有实用的价值（12）。

　　超声诊断AP，一般认为腺体厚度超过3cm，示胰腺多有肿大。水肿或细胞浸润的炎症期则表现为低回声像，出血坏死可呈高密度，坏死溶解也可呈无回声像。B超的间接征像对重症度的判断也有意义，AHP常可见腹水以及左或右侧的胸水，或在肾包膜前后检出潴留液体，亦多为重症征象（9）。CT可提供完整的胰腺及其周围区域的影像，并可进行多层次的观察，从而对病变范围作出准确的判断，经与B超所作出的诊断对比，显示CT优于B超。在AHP中，CT扫描常表现为胰腺实质密度增高（出血）或降低（坏死），胰腺体积增大以及胰周围浸润。目前对CT的胰腺分级意见不一，Perez根据AP的临床经过与CT所见之间的关系进行研究，将CT改变分成六级：A级为正常；B级为局限或弥漫的胰腺增大，腺体内有少量液体积聚；C级为内在胰腺异常伴显像模糊及反映炎性改变的条纹样密度；D级为单个胰外液体积聚；E级为两个或更多的胰外液体积聚；F级为胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。对比增强CT扫描（CE－CT）的应用可较清楚地显示出胰腺坏死区域的存在及范围。认为CT及CE－CT对重症急性胰腺炎（SAP）的诊断与预后判断有肯定而实用的价值（13）。有的认为CT对识别胰腺组织坏死和胰外侵犯虽有很高的诊断价值，但对判断有无继发感染作用甚微。指出当怀疑有继发感染时，须在CT引导下行细针穿刺涂片检查，才有助于感染的诊断（14）。

　　治疗原则及进展

　　aP的诊断一旦明确，应立即采取治疗措施。其治疗原则是止痛解痉；补充液体；置管胃肠减压；抑制胰腺分泌，抗感染。临床常用杜冷丁、654－2等止痛解痉，抑制分泌药物包括抗胆碱能药物、H2受体拮抗剂和抗酶剂，如甲氰咪胍、抑肽酶、生长抑素和5－氟脲嘧啶等。有报告哌仑西平是一种新的选择性强的受体拮抗剂，用以治疗AP有较好的疗效。其优点是能抑制胰腺外分泌，同时能松弛Oddi氏括约肌（15）。同时强调给予足量的广谱抗生素，以控制胆道感染和预防坏死组织感染。输入以血浆成分为中心的液体，维持水、电解质平衡。在基本治疗的基础上积极给予病因治疗和并发症的治疗。

　　aP是否属于重症，是否需立即手术治疗，是近年来不断探索的问题。目前一般认为除有强烈手术指征外，应先送内科或ICU经24～48小时观察治疗，根据病情决定是否继续保守或手术治疗，这一观点影响着治疗的成功率（9）。关于治疗历来有手术与非手术和手术时间选择上的不同意见。有作者通过早期手术与非手术治疗的对比研究，发现早期手术死亡率为43．1％，非手术治疗为8．6％，认为AHP是否需要手术治疗以及何时手术，应根据不同情况做出适当的选择。早期手术不能阻止病情的发展，反而产生许多并发症和造成很高的死亡率，积极的内科支持治疗可以使大多数患者免于手术，并显著减少并发症和死亡率（14）。

　　轻型胰腺炎的治疗仅需适当的补液支持和仔细观察，而大部分AHP病人，则需要在监护病房中由放射科、外科及胃肠科医生协同治疗。如为间质性胰腺炎，经内科补液和全身性并发症的治疗，常能获得成功。如为坏死性胰腺炎，则需要外科清创术，可选择清创加持续性的局部冲洗以及清创加开放性填塞（16）。张氏等新近报道，AP发病的最初阶段，主要是异常激活酶的血管活性物质造成患者的血液动力学及全身血管通透性改变，使机体处于应激反应，此时如过早作过大的手术其效果不良。对尚无明显感染的病例，主张采取非手术治疗，首先积极抗休克，改善血液动力学变化，腹腔有大量渗液者作腹腔灌洗，以稀释胰酶，减少酶所致损害。同时进行胰休息治疗，使用抗酶制剂，全身支持治疗，预防性抗生素治疗等（17）。对急性酒精性胰腺炎患者预防性联合应用抗生素可明显降低感染并发症，选择用药的标准应是抗生素有渗透到胰腺组织和胰液中的能力，且对大多数常见的致病菌有效，其抑菌浓度应超过体外最小浓度，以降低重度感染的发生率（18）。全身感染是急性坏死性胰腺炎的主要死因，治疗的关键环节是抗生素的使用和感染病灶的清除，强调根据菌谱调查和药敏试验，针对病原菌的抗生素治疗。感染灶的清除及引流，认为采用CT动态观察和病灶定位一般不困难，而困难的是手术时间的选择，由于病灶可能有局限，手术不宜过早，但全身感染或败血症对手术不利，应争取恰到好处，宁早不晚（17）。

　　在AP的治疗中，国外采用的腹腔灌洗值得国内同行借鉴。腹腔灌洗的目的是去除腹液中有强烈毒性的胰酶、前列腺素、激肽等物质，对急性肾功能衰竭、休克有良好的疗效，同时可通过灌洗留取腹液作胰酶测定。其方法是在局麻下于脐下作4～6cm切口，将腹腔灌洗导管置入膀胱直肠窝，用等渗液加抗生素和抗酶制剂，每次2000ml30分钟内注完，然后在90分钟内利用虹吸原理回收灌洗液，每隔2小时灌洗一次，通常灌洗48～96小时，直至回收液澄清，胰酶浓度降低，临床症状改善（19）。

　　参考文献略