岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗(附18例报告)

　　【摘要】　目的　提高岩斜区脑膜瘤的手术效果。方法　回顾性分析我院自1995年1月至1997年11月连续收治的18例岩斜区脑膜瘤。13例肿瘤大于4.5cm。采用了经颞下-小脑幕、颞下-乙状窦前、颞下-迷路、枕下-极外侧入路。结果　肿瘤全切除11例(61%)，其中2例术后发生Weber'　s综合征，1例死于肺炎。结论　影响手术预后的最主要因素是小脑前下动脉(AICA)、小脑上动脉(SCA)和小脑后下动脉(PICA)及其供应脑干的穿通支被肿瘤包裹和脑干受累，血管因素可能更为重要。

Microsurgical treatment of petroclival meningiomas

　　(report of 18 case s)

YU Xinguang, ZHOU Dingbiao, ZHANG Yuanzheng, et al.

　　Department of N eurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853

　　【Abstract】　Objective　To improve the surgica l outcome of petroclival meningiomas.Methods　Eighteen co nsecutive cases of petroclival meningiomas presented in our hospital during a pe riod from 1995 to 1997 were studied retrospectively. Thirteen lesions were great er than 4.5cm in their largest dimension. Subtemporal-transtentorial, subtempo ra l-presigmoid, subtemporal-translabyrinthine and suboccipital-far lateral appr oac hes were used for tumor resection.Results　Total removal of the tumor was ach ieved in 11 patients(61%). Among them, 2 developed Weber'　s syndrome postoperativ ely, 1 died of pneumonia.Conclusions　The main influentia l factors on surgical results were engulfment of SCA, AICA, PICA and their perfo rators to the brainstem as well as compromise of the brainstem. The vascular fac tor might be more important.

　　【Key words】　Petrous bone　Clivus　Meningioma　Surgery

　　 岩斜区脑膜瘤生长点附着于Ⅴ～Ⅺ颅神经的颅底孔处及岩骨内例、斜坡上［1］。手术十分困难。我科自1995年1月至1997年11月共收治18例。本文对此进行回顾性分析。

　　临床资料和方法

　　1.一般资料：18例中女13例，男5例。年龄30～67岁，平均46岁。病程3月至6年。2例曾在外院接受过手术：1例行脑室腹腔分流术，另一例行枕下乳突后入路肿瘤部分切除术。

　　2.临床表现：全部都有第3～12颅神经中数支受损的表现，以第5、第7～11支受损为多。伴有头痛7例，肢体无力5例，共济运动障碍4例，癫痫大发作1例。肿瘤破坏耳咽管引起脑脊液鼻漏1例。

　　3.影像学特征：(1)MRI：均行此项检查。肿瘤最大径大于4.5cm者13例。病变为等T1、略长T2、长T2信号，增强明显。可见肿瘤将基底动脉推移。2例见椎动脉被包绕，5例见肿瘤内有基底动脉的分支穿过。肿瘤累及海绵窦后部6例。合并脑积水12例。(2)DSA：5例行此项检查。肿瘤供血来自脑膜垂体干和颈外动脉的分支。椎-基底动脉未见明显供血，但该系统血管移位明显。1例行颈外动脉供血动脉术前栓塞。

　　手术方法

　　根据肿瘤主体位置、累及的范围，选择不同的入路，见表1。

表1　18例岩斜区脑膜肿瘤部位及累及范围

　　结果

　　18例中，肿瘤全切除(SimpsonⅡ级)11例，占61%，近全切除(超过2／3）切除4例，小部(小于1／3）切除3例。

　　术后并发症：术后颅神经受损加重16例，除1例面听神经完全损伤外，余均在两周至1月内明显好转。3例中下斜坡脑膜瘤因严重后组颅神经麻痹而行气管切开，2周内均拔除了插管。2例出现意识障碍伴有同侧动眼神经瘫痪和对侧偏瘫，均为上中斜坡为主，累及鞍上、和脚间窝者。1例中下斜坡脑膜瘤患者死于术后后组颅神经麻痹所致的肺炎。

　　讨论

　　岩斜区脑膜瘤被视为颅底最难处理的病变之一。1970年以前，手术死亡率超过50%，成功的全切除仅有1例报告。1996年，Couldwell综合报告1980～1992年的109例岩斜区脑膜瘤，肿瘤全切率为69%，严重并发症约30%，死亡率3.7%［1］。我科近三年手术效果也明显好于以往。

　　我们采用的手术入路有多种，主要依据MRI矢状位上肿瘤与斜坡的位置关系而定。本组病变多属巨型(＞4.5cm)，至少占据斜坡全长的2／3以上，因此，我们将其分为三组，即上中斜坡型、上中下斜坡型和中下斜坡型。

　　颞下-经小脑幕入路：早期我们多采用此入路，处理中上斜坡以上，累及海绵窦者。小脑幕切迹缘以上部分显露充分。为了增加对岩骨背面的视角，头顶部不必下垂，术前腰穿置管持续引流脑脊液，骨窗咬低。小脑幕切开的位置应尽量靠近岩骨嵴(平行于岩上窦)，切开的长度应足够。尽管如此，肿瘤的下部仍被岩骨前部遮挡，生长点较难处理。用小号间接喉镜可反射窥测岩骨后面的病变，但非直视下的操作可能带来内听道周围神经血管的损伤，全然不像通过同样方法处理该部位三叉神经鞘瘤或胆脂瘤那样有把握。因此，在本组中，采用此入路肿瘤全切率最低(2／9），原因是肿瘤血供丰富加之显露不充分。有1例尝试将岩骨尖磨除，但由于肿瘤体积大，显露仍嫌不够。回顾分析，此入路对肿瘤下级达中斜坡、内听道附近者不是最佳选择。由于此入路较为简单，多数病例可达大部切除，对于那些脑干受损严重或血管被包裹，预计选用其他复杂入路也难以全切者，仍不失为首选。

　　颞下-乙状窦前入路和颞下-迷路入路：近几年我们开始应用，它们最大的好处是肿瘤暴露充分且路径最近。适用于累及全斜坡特别是中上斜坡者。当听力完全受损时，磨除迷路使显露更靠外，更接近肿瘤基底。本组中5例采用上述入路，均获全切。相比之下，颞下-枕下乙状窦后入路距离肿瘤基底远，需从第7、8颅神经的周围间隙内操作，对颅神经影响很大。但对通过小脑幕切迹上突到颞叶内侧的巨大听神经瘤、中、后颅窝巨大三叉神经鞘瘤、胆脂瘤我们仍习惯用这种传统的中、后颅窝联合入路。Spetzler［2］倡用在Labbé静脉汇入静脉窦的外侧切断乙状窦(使该静脉回流到对侧横窦)增加显露，这对某些瘤体巨大或乙状窦极为靠外而听力尚好，不便做乙状窦前磨除的病例也较为适用。

　　枕下-极外侧入路：当瘤体位于斜坡中下段或向下进入椎管时选用。本组中骨质咬除的范围是乙状窦后、枕大孔后缘、外侧缘至枕骨髁的后内侧1／3、C1后侧方至横窦孔处。粗大的髁后静脉和椎静脉丛出血可能较多，一般不应轻易放弃向外侧咬除骨质的努力。瘤体巨大者入路可能反而不需要太靠外，因为脑干、小脑的移位为操作留出了较大的空间。

　　影响肿瘤切除程度和效果的因素，除手术入路外，主要是脑干受累的程度以及肿瘤与血管的关系［3-5］。

　　Kawase［3］将肿瘤与脑干的关系分为三级。Ⅰ级：肿瘤与脑干之间有蛛网膜下腔相隔，T2加权像上为高信号带；Ⅱ级：蛛网膜下腔消失，软脑膜动脉常被肿瘤包裹；Ⅲ级：有瘤周脑干水肿，软脑膜被破坏。Sekhar［4］几乎在同时提出了类似的三期分法。按照他们的观点，Ⅰ级或一期肿瘤全切除没有困难，而Ⅲ级或三期肿瘤若勉强切除势必造成脑干挫伤，出现严重并发症，此时，应宁愿残留小片肿瘤于脑干上。对于Ⅱ级或二期肿瘤的手术态度，两位作者未做明确说明，本组中由于瘤体巨大，仅2例属Ⅰ级，多数为Ⅱ～Ⅲ级。我们的体会是对Ⅱ级病变应采取积极的态度。这类肿瘤虽然没有蛛网膜界面，看似与脑干粘连很紧，但经耐心轻柔的分离，仍可保持软脑膜的完整。本组2例肿瘤切除到仅剩一片被膜与脑桥紧密粘连时，牵拉被膜即可见局部脑组织随之呈乳头状凸起，小心地用棉片将凸起的脑干轻轻推离开肿瘤，最终将肿瘤全切，脑干亦保持完好，术后无任何症状。

　　术前研究血管与肿瘤的关系可能更为重要，建议常规行脑血管造影。Sekhar强调，若出现基底动脉分支对肿瘤的供血，提示软脑膜已受破坏，若求肿瘤全切，将导致永久的神经功能障碍。我们认为从正位上观察小脑上动脉(SCA)和小脑前下动脉(AICA)的移位方向也十分重要。若这两条血管被推挤向对侧，则说明血管与脑干粘附一起，分离肿瘤时容易保留；而当血管呈包绕肿瘤改变时，说明肿瘤已长入脑干与血管之间，从血管主干发出供应脑干的分支穿过瘤体。正常情况下，AICA在小脑中脚附近发出一些细小的桥延支，在桥脑腹外侧或桥延沟外侧部入脑干；还有一支回返动脉先行向内听道方向，又返回支配脑干。SCA在脚间窝处也发出穿通支供应中脑和桥脑。切除肿瘤时，大血管的分离并不困难，但欲保留穿过瘤体的穿通支，几乎不可能，尤其当肿瘤质地坚硬时。本组2例术后偏瘫者均是由于有AICA和SCA在瘤体穿过，为求肿瘤全切而未能保留其穿支。因此，处理此类肿瘤应采取较为保守的态度。

　　 参考文献

　　1　Couldwell WT, Fukushima T, Giannotta S, et al. Petroclival me ningiomas: surgical experience in 109 cases. J Neurosurg, 1996, 84:20-28.

　　2　Spetzler RF, Daspit CP, Pappas CTE. The combined supra-and infratento r ial approach for lesions of the petrous and clival regions: experience with 46 c ases. J neurosurg, 1992, 76:588-599.

　　3　Kawase T, Shiobara R, Toya SH. Middle fossa transpetrosal-transtentor i al approaches for petroclival meningiomas. Selective pyramid resection and radi cality. Acta neurochirurgica, 1994, 129:113-120.

　　4　Sekhar LN, Swamy NKS, Jaiswal V, et al. Surgical excision of meningiom as involving the clivus: preoperative and intraoperative features as predictors of postoperative functional deterioration. J Neurosurg, 1994, 81:860-868.

　　5　于春江，王忠诚，关树森，等.巨大岩斜区肿瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂 志，1997，13：205-207.