尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血

　　一、临床资料

　　男46例，女18例。年龄40～80岁，60岁以上44例，有高血压史10～40年。意识状态按照GCS＜8分14例，8～10分20例，11～15分30例。体征单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大7例。脑膜刺激征(+)，克氏征(+)，病理征(+)30例，去脑强直6例。CT脑扫描右侧脑室出血18例，左侧脑室出血15例，双侧脑室出血21例，全脑室出血10例。出血量根据多田氏公式计算为20～40ml34例，41～60ml25例，60ml以上5例。出血至手术时间脑室出血后7～12小时16例，12～24小时20例，24～72小时2例，72小时以上5例。

　　二、手术方法与结果

　　本组64例，均在局麻下徒手骨锥，经皮颅骨锥孔，脑室额角(颞角、枕角)插入直径3.0mm多孔套管穿刺针，拔出针芯，即有陈旧性血肿及血性脑脊液涌出。用5ml注射器抽吸出部分碎小凝血块，并沿针的内壁向血肿腔内导入一枚直径2.5mm多孔硅胶管，外接无菌引流瓶，挂于床旁，引流管的高度为低于病人脑室20cm以上。根据抽吸和剩余的血肿量，计算尿激酶(UK)用量。3小时后向脑室血肿腔内注入进口UK6000U～1.8万U/5ml溶液。国产UK1万U～3万U/5ml溶液，夹闭引流管，定时6小时～12小时开放引流出陈旧性血肿液。经反复注入UK溶解和引流出血性液体，动态反复复查CT脑扫描，观察血肿清除脑受压反应情况，确认血肿消失，即可拔管。连续外引流7～14天。拔管后反复做腰穿，放出血性脑脊液，注入地塞米松5mg，至脑脊液无色透明，压力正常，脑脊液化验正常为止。行单侧UK引流术33例，双侧或多侧引流术31例。术后疗效及多脏器衰竭：术后并发多脏器衰竭(MOF)32例，均系老年高龄病人，其中上消化道出血12例，肺部感染13例，肾功不全3例，肝功不全2例，心梗及血液病各1例，死亡7例。57例术后，随访3个月以上，生活能力(ADL)ADL1：24例，ADL2：19例，ADL3：10例，ADL4：4例。

　　三、讨论

　　1.以往认为原发性脑室出血是一凶险的急性脑血管疾病，死亡率极高，特别是全脑室出血，死亡率几乎为100%，而UK引流术的使用，明显降低死亡率及致残率，提高生存质量的有效方法。张海鸥等报道24例全脑室出血中脑室穿刺引流术10例，存活7例，死亡3例，内科保守治疗14例全部死亡。而本组64例中，全脑室出血31例，经UK引流术存活24例，死亡7例，占23%。表明该手术是降低死亡率的有效方法。

　　2.UK引流术时机：最好3天内进行。多数学者认为，急性期病情不稳定，有再出血可能，并主张在亚急性期，慢性期进行脑室引流术。因此，我们认为CT发现脑室系统内出血，用UK引流术是目前降低脑室出血病人死亡率，致残率十分有效的方法。

　　3.UK的应用：UK是一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异纤溶酶的直接激活剂，有较强的溶解血肿作用。还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用。具有无抗原性，副作用小，可反复应用等优点。UK在血流中可被血浆α-巨球蛋白抑制活性，因此局部用药更有优越性，可减少用药剂量，又能减少用药时间，并能达到足够的局部溶解效果，对全身其他系统无明显影响。