经岩骨入路的应用进展

    摘　要　经岩骨入路以岩骨为中心进行手术设计，以术中磨除岩骨，扩大病变的显露为特点，以保护岩骨内的重要结构为关键。该入路主要适应于基底宽，对脑神经、颅底骨质侵犯大，同时跨越中后颅窝的巨大岩斜坡区病变。根据岩骨切除的部位可将经岩骨入路分为前岩骨入路和后岩骨入路，若将其与颞下入路和/或枕下入路联合则可形成各种联合入路。本文综述了近几年来经岩骨手术入路的应用进展。

　　经岩骨入路的历史可追溯到百年以前，但在显微外科应用于临床以前发展缓慢；八十年代以后随颅底外科的发展，经岩骨入路取得了长足的进展。临床根据岩骨切除的部位又将经岩骨入路分为前岩骨入路和后岩骨入路[1]。前岩骨入路主要处理岩尖和中上斜坡的病变；后岩骨入路主要处理桥小脑角和岩斜坡区的巨大病变；而各种联合经岩骨入路的临床研究正方兴未艾。本文就这方面的进展作一初步综述。

　　1 前岩骨入路

　　主要指通过切除岩骨尖来扩大对岩斜坡区显露的手术方法。岩骨尖切除的范围取决于肿瘤的大小和部位，且受到岩骨内结构，如耳蜗、内听道内结构、岩骨段颈内动脉及岩下窦等的限制。其切除范围局限在1cm×2cm区域，前方为三叉神经，后方为弓状隆起和内听道，外侧为耳蜗和颈内动脉，即所谓的Kawase’s三角；岩尖切除的下界为岩下窦[1，2]。有人认为下列4边作为岩尖切除的最大限度：①弓状隆起与岩上缘的交点；②弓状隆起与岩浅大神经所在直线的交点；③岩浅大神经与三叉神经下颌支的交点；④三叉神经穿经天幕的孔[3]。

　　1.1 颞下入路与岩尖切除

　　经颞下入路开颅后，分离颅中窝底的硬脑膜，剥离出岩骨的颅中窝部分，磨除岩骨尖，可扩大对中斜坡及岩斜坡区的显露。通过岩尖切除后，其对脑干腹侧的显露程度类似于后岩骨入路中的经耳蜗入路[2，4]。利用该入路可处理桥小脑角、岩斜区、中斜坡的较小病变，还可应用于基底动脉下段的动脉瘤。其优点是通过脑神经根的腹侧显露后颅窝的结构。

　　1.2 颧颞入路与岩尖切除[2，4，5]

　　颧颞入路是颞下入路的向前延伸，打开颞下颌关节囊，将离断后的颧弓、髁窝与颞肌一同进一步向前下方牵拉，增加对颅中窝结构如海绵窦、三叉神经窝及鞍旁后外侧区等的显露。

　　2 后岩骨入路

　　临床根据岩骨后壁切除范围的不同而将后岩骨入路分为五类。即迷路后入路、扩大迷路后入路、部分迷路切除入路、经迷路入路和经耳蜗入路[1，6-9]。与枕下入路相比增大对脑干腹侧结构的显露，同时却因为乳突气房的暴露和术后硬脑膜修补困难，增加了脑脊液漏及听力损害的危险。由于切断乙状窦后可以将显露范围向后下方显著增加，因此临床多与乙状窦后入路相联合，以扩大对后组脑神经及枕骨大孔区的显露。

　　2.1 迷路后入路

　　乙状窦前切除乳突，充分暴露陶德曼氏三角，在保证内淋巴囊、前庭小管和骨半规管完整的前提下，充分磨出耳囊上下方骨质，暴露尽可能多的硬脑膜，下方暴露颈静脉球。手术野显露的范围决定于乙状窦前缘至后半规管的距离，并受颈静脉球位置高低的影响。

　　2.2 扩大迷路后入路[6]

　　在完成迷路后入路后，离断内淋巴囊，并用生物胶闭塞前庭小管，用微型电钻顺前庭方向磨去后半规管后内侧的内听道的后壁，并在内听道上下方磨出两条骨隧道，再从颅中窝底磨去岩尖及内听道的前壁，暴露尽可能广泛的硬脑膜。该入路较迷路后入路扩大了对脑干腹侧及内听道的显露，同时能够保留听力，因此对巨大听神经瘤伸入内听道部分的处理更为有利。

　　2.3 部分迷路切除入路[8，9]

　　在迷路后入路的基础上，在上半规管和后半规管的壶腹端和它们的总脚端分别开窗（磨去部分骨迷路而保持膜迷路的完整），将骨蜡从骨窗中塞入，以阻塞半规管内腔，达到压塞膜迷路防止内淋巴液流失的目的；然后磨去被孤立的上、后半规管，并顺着岩骨方向磨去更广泛的骨质，暴露更宽阔的硬脑膜。在临床应用中证实该入路仍然能保留患者的听力。据估计与迷路后入路比较，后方增加了6～10mm的显露，前上方增加10～15mm的显露，而对脑干腹侧增加了30底的显露角度。

　　2.4 经迷路入路

　　在迷路后入路所显示的部分向前方扩大，磨去三个骨半规管及大部分岩骨表面，暴露内听道底，切除鼓室上部的骨质，去除听小骨，磨出面神经管，暴露更广阔的颅底硬脑膜。该入路由于膜迷路的破坏，内淋巴液的枯竭，在扩大显露范围的同时必将丧失听力。

　　2.5 经耳蜗入路[10，11]

　　完成经迷路入路后，于外耳道的软骨部与骨部交接处离断外耳道，切断面神经的分支——岩浅大神经、鼓索文、镫骨肌支后，将面神经从面神经管内移出，牵向后下方，内听道内的硬脑膜作为“袖套”，以保护内听道内的神经及内听血管的完整。用微型电钻磨去耳蜗、颞骨的鼓部。岩骨段颈内动脉的上壁和后壁可以保留菲薄的骨质以免除其受损伤，必要时也可以完全暴露。显露颈静脉球、岩下窦及前内侧之岩斜窦，注意勿损伤位于岩斜窦内的外展神经。由于面神经在岩骨中行程长且曲折，其供血动脉细小且为分段供应，因此保证其功能移位具有挑战性。

　　3 联合经岩骨入路

　　颅底某些部位的病变如岩斜坡区的脑膜瘤可同时向海绵窦、三叉神经窝、中上斜坡及枕骨大孔区浸润，由于病变巨大及该区域解剖复杂，涉及脑干、Ⅲ至Ⅻ对脑神经、颈内动脉、基底动脉及其主要分支、位听器官及小脑幕切迹区结构，因此单一的手术入路常难以获得充足的显露。随颅底外科的发展，各种联合入路的应用为这些多部位的复杂病变提供了更广阔的术野显露，极大地降低了手术死亡率和致残率；但其手术操作复杂，耗时是其缺点。

　　3.1 幕上下联合经岩骨入路 [2，6-9，12]

　　该入路的实质为颞下入路、枕下入路与经岩骨后入路的各种类型相联合，从而又分为不同的类型。该入路的各类型均可适应于岩斜坡区病变，更适应于基底宽，对脑神经、颅底骨质侵犯大，同时跨越中后颅窝的巨大病变。Spetzler[6]认为手术入路的选择主要考虑Ⅶ、Ⅷ对脑神经的功能和预设的对脑干腹侧结构的显露程度。如果Ⅶ、Ⅷ对脑神经功能良好，不必要显露脑干前腹侧的情况下，可选择迷路后入路；如果病人已基本丧失听力或要求更前方显露脑干，则经迷路入路在提供较好显露的同时，却将增加脑脊液漏的危险；如需要广泛的显露则可选择经耳蜗入路，但面神经瘫的风险也随之增加。

　　3.2 联合耳前——耳后经岩骨经天幕入路[13]

　　该入路是颧颞入路、枕下入路、岩尖切除及后岩骨入路的联合。岩骨后壁切除三个半规管、保留鼓室内容物、前庭及耳蜗的完整。Hakuba尝试在扩大对颅中窝及脑干腹侧显露的同时保留患者的听力，利用该入路处理8例岩斜坡区巨型脑膜瘤，6例全切，2例次全切除，仅有一例保存听力。

　　3.3 全岩骨切除入路[2，14]

　　该入路为经耳蜗入路与耳前颞下一颞下窝入路相联合。将整个颞骨甚至部分斜坡切除，颈内动脉自颞下窝至海绵窦段移向前下方，面神经自脑干至茎乳孔处向后下方移位，并于下颌颈处离断髁突，将下颌骨向前下方牵拉，可以获得对脑干腹侧结构的最大显露。另外，欲获得对枕骨大孔区的显露可横断乙状窦。由于全岩骨切除手术入路需时6～8小时，而且选择该入路手术的病变因为体积较大、血供丰富、包绕邻近的神经血管而手术难度大、耗时，因些大多采用分期手术，即首先完成手术入路，2～7天后再作肿瘤切除术。Cass和Sekhar认为该入路的适应症主要为：①侵犯斜坡多部位的巨型肿瘤；②侵犯颞骨、岩骨段颈内动脉、颈静脉球，同时有硬脑膜内侵犯的病变；③病变同侧的听力丧失；④由于乳突骨质致密或高位颈静脉球不宜选择迷路后入路者；⑤肿瘤浸润脑干，包绕基底动脉者；⑥颞叶上抬困难者。

　　3.4 其它

　　若欲增加对枕骨大孔区或上颈髓腹侧的显露，则除了横断乙状窦外，还可与极外侧入路相联合。[14，15]。

　　小结与展望

　　颅底外科手术入路虽然侵袭性较大，但其目的是为了获得良好的显露，减少对脑组织和脑神经及重要血管的牵拉和损伤，以便最大限度地保护神经功能，仍然符合微侵袭神经外科的原则。经岩骨入路以岩骨为中心进行手术设计，将颅中窝、颅后窝通过一个手术野获得全景的显露，显露自蝶骨嵴、海绵窦、岩尖至枕骨大孔和上颈髓前侧方的结构。具有：①颞叶和小脑牵拉轻微；②距岩斜坡的手术距离缩短；③侧方显露可使术者视线直视病变和脑干的前侧面；④较早阻断肿瘤的供血；⑤保存Labbe’s静脉等优点[12]。因而适合于处理岩斜坡区病变，尤其对那些基底宽、血供丰富且同时向中后颅窝生长的巨大病变。随着颅底外科的发展，其临床应用必将更加广泛，而明确岩骨骨质切除范围与显露程度的关系，将有利于临床选择合适的手术入路。