面部深度烧伤创面处理原则（附160例报告）

　　［摘　要］　目的：探讨应用烧伤湿润暴露疗法（MEBT）对面部深度烧伤创面处理的作用。方法：在避免医源性清创损伤，创面早期改善微循环，五官部位的特殊处理，控制增生肉芽创面，重视抑制肥大细胞对修复组织的影响等方面作了探讨与实践。结果：报告治疗的160例面部深度烧伤，瘢痕率仅为5．56％。结论：在创面处理过程中，应遵循MEBT生理修复的原则，把握创面各阶段的处理环节，可有效地避免疤痕的发生。

The Principle of the Management of Deep Facial Burn Wounds ( A Report of 160 Cases)

Dai Yang

　　(Hospital of Chinese Medicine, Jintan City, Jiangsu Province 213200)

　　［Abstract］　Objective: To investigate the effect of MEBT on the management of deep facial burn. Method: Investigations included the effects of avoiding iatrogenic injury during debridement, improving microcirculation in the wounds, controlling granulation and inhibiting the effect of mastocytes on tissue repair. Results: 160 cases of deep face burn after treated with MEBT, the scar forming rate was only 5.56%. Conclusion: In every stage of burn wound management, attention should be paid to adhering to the principle of MEBT physiological repair, so that scar formation can be avoided.

　　［Key words］　Facial burn　Wound management　Microcirculation　Granulation tissue　Mastocyte

　　面部深度烧伤容易遗留瘢痕，毁坏面容，我院从1992年应用烧伤湿润暴露疗法（MEBT）以来，先后对160例面部深度烧伤进行治疗，较好地避免或减轻了瘢痕发生。其中最重要的就是正确地把握好创面的处理环节。现将有关体会介绍如下。

　　一、临床资料

　　报告病例均来自住院患者，根据三度六分法全部符合深度烧伤诊断标准［1］，共160例。男性114例，女性46例。年龄：≤10岁28例，11～20岁7例，21～30岁57例，31～40岁41例，41～50岁18例，51～60岁5例，61～70岁2例，≥71岁2例，年龄最小者42天，最大者84岁，平均29．14±18．52岁。热水、蒸汽烫伤60例，火焰、电弧烧伤52例，爆炸伤21例，化学灼伤27例。面积＜1％21例，1～3％60例，＞3％79例。深Ⅱ度浅型106例，深Ⅱ度深型44例，Ⅲ度浅型10例。

　　二、结　　果

　　106例深Ⅱ度浅型，无瘢痕增生（0／106）；44例深Ⅱ度深型，瘢痕2例（2／44）；10例Ⅲ度浅型，瘢痕7例（7／10）。瘢痕总发生率为5．63％，但瘢痕多为零星散发，轻度增生。

　　三、讨　　论

　　（一）避免医源性清创损伤：

　　现代医学以为，决定烧伤创面严重度的因素有两个方面：一是来自于各种不同物质的致热源及其作用于皮肤粘膜的时间；二是其他原因和烧伤后代谢产物的附加损伤。前者已经构成损伤，临床无法阻止，但后者是可以避免和减轻的。医源性因素对创面的再损伤往往被临床忽视，就清创方式而言，多数情况下是先用生理盐水反复冲洗创面，然后再给予洗必泰、新洁尔灭等创面消毒，有的甚至还用双氧水、酒精消毒创面。这些做法出发点是清除创面污染物杀灭细菌，但产生的负面效应却造成了创面组织凝固发生蛋白水解。水解蛋白生成的各种活性激肽，又剌激组织胺、5－羟色胺（5－HT）的释放，加重了创面微循环障碍，使已经损伤的细胞受到上述物质的剌激后再损伤释放出溶酶体酶。近年来发现溶酶体中水解蛋白酶的降解产物心肌抑制因子（MDF），对心肌收缩产生抑制。MEBT的技术要点之一是除化学损伤和特殊污染外，早期创面应避免用生理盐水反复冲洗和使用化学灭菌剂消毒。遵循这个原则我们对火焰、热水、蒸汽、爆炸等一般致伤因素引起的创面，仅以比较简单的方式清创，而创面的灭菌抗感染问题则通过湿润烧伤膏（MEBO）特有的药理作用来完成。

　　（二）深度创面应早耕耘、早切划：

　　深度烧伤时创面除了组织细胞发生不同程度的凝固坏死外，微循环也同时发生了进行性障碍。研究发现，在深Ⅱ度烧伤1小时～6小时内微循环障碍表现了毛细血管进行性血栓形成，12小时形成完毕［2］。可见改善深度创面微循环状态，阻止血流瘀滞与血栓形成，是救活间生态组织防止创面加深的重要环节。我们观察到早期为红白相间、苍白色、渗液少、痛觉迟钝的深Ⅱ度创面，在局部微循环没有改善的情况下，12小时后往往发展为Ⅲ度创面。对此，我们主张对苍白色，痛觉迟钝的创面，应该早作“耕耘”处理，以松解创面组织，降低组织内压，改善微循环状态，加快液化过程。深Ⅱ度深型创面有效“耕耘”的指标是：创面转红润，渗液量增多，弹性改善，痛觉恢复。对于Ⅲ度创面则采取用手术刀作间距＜0．3cm的条状切划，以此来弥补耕耘不到位的缺陷。无论是耕耘还是切划均必须按照MEBT提出的不麻醉、不出血、不疼痛、不损伤间生态组织的原则。

　　（三）把握好五官区域的特殊处理：

　　面部形态特殊，眼睛内外眦、鼻翼沟、耳甲舟窝等区域处于凹陷部位。在MEBT疗法中，这些部位容易被药膏、液化物流淌浸渍。而鼻尖、鼻腔口、唇红区受呼吸影响，创面又容易干燥结痂，两种现象给临床治疗带来了相应的难度，针对这种情况，我们采取四勤的创面处理方法，即勤清液化物，勤清分泌物，勤清除干燥浆痂、勤涂MEBO。

　　面部血管丰富，创面容易出血，清创换药时必须动作轻柔。用拧干的生理盐水湿纱布或消毒的软质卫生纸，轻轻拈去液化物、分泌物，可以避免或减轻创面出血与疼痛。耳廓皮肤薄皮下组织少，特别是在有全身多处烧伤翻身换药时，耳廓创面容易被压迫摩擦。对此，我们用消毒的软质纱布圈套于耳廓，防止耳软骨受压坏死。经统计：治疗的160例面部深度烧伤者，只有1例发生单侧耳廓部分缺损，1例表现口角轻度挛缩，其余患者的五官外观均正常。

　　（四）控制增生肉芽创面，促进上皮组织爬行：

　　在深Ⅱ度深型和Ⅲ度创面修复期，临床常见到残余肉芽增生创面。肉芽增生组织实际上是一种炎症组织，其中的绿脓杆菌、葡萄球菌是主要菌群［3］。从病理学角度来看，肉芽创面为大量炎性细胞浸润，并有较多的内皮细胞，纤维母细胞及其合成物［4］。为了促使增生的肉芽创面平复，我们用3％～5％氯化钠溶液加庆大霉素在局部作短期湿敷并且加压包扎，为创面周围上皮组织有效爬行创造条件。对于较大的肉芽增生创面，也可采取手术清除，自体皮覆盖，从而避免瘢痕形成。

　　（五）重视抑制肥大细胞对修复组织的影响：

　　肥大细胞参与了创面修复的全过程，其脱出的颗粒散落在胶原基质中能产生多种血管活性物质，如5－HT，组胺和肝素。其中肝素是硫酸粘多糖与碱性蛋白的复合物。虽然目前认为早期用抗组胺药对于改善微循环无明显作用［3］，但肥大细胞释出的血管活性物质直接刺激成纤维细胞的增生和细胞外基质的合成，并可刺激内皮细胞增生，甚至迟发瘢痕。对此，我们采取美比欧疤痕平与皮质类固醇霜剂局部交替外搽，同时口服扑尔敏、赛庚啶、脑益嗪等抗组胺类药、稳定肥大细胞、抑制纤维细胞的胶原合成，较好地减轻了上皮奇痒，防止了瘢痕迟发。

　　面容关系着伤员的心理状态、生活质量、劳动就业、婚姻等诸多方面的要素。临床医师在对面部深度烧伤救治时，尤其要树立高度的责任心、同情感。在创面处理过程中，遵循MEBT生理修复原则，把握好创面各阶段的处理环节，可有效地避免瘢痕的发生。

参 考 文 献

　　［1］徐荣祥．烧伤湿性医疗技术．中国烧伤创疡杂志，1997，（3）：4

　　［2］徐荣祥．烧伤局部治疗的技术要点．中国烧伤创疡杂志，1997．（3）：42

　　［3］李平松，等．烧伤肉芽创面细菌与院内感染的调查．中国烧伤创疡杂志，1995，（2）：26

　　［4］蔡景龙，张宗学主编．现代瘢痕治疗学．北京，人民卫生出版社，1998：53

　　［5］刘桐林主编．实用烧伤学．北京，科学技术文献出版社，1995：29