镍钛形状记忆合金支架治疗良恶性直肠梗阻

　　【摘要】目的探讨镍钛形状记忆合金支架治疗良恶性直肠梗阻的疗效及意义。方法对12例恶性肿瘤致直肠狭窄和1例良性狭窄导致的急慢性直肠梗阻患者实施了支架置入术。支架在冰水中柔软，易压缩，通过手工或乙状结肠镜送至狭窄部位，灌注热水后支架复形扩张。结果11例患者成功置入，5h内恢复了排便。8例作为永久性姑息治疗，2例经过充分的肠道准备，择期施行了切除手术，1例良性狭窄长期带支架维持排便。2例支架脱落后再次置入。1例穿孔改行结肠造口。11例中死亡6例，生存期56～720d。其他5例已存活至今，达6～32个月，无再发肠梗阻。结论网管状支架能有效地对晚期直肠癌以及具有高危手术因素的患者进行永久性姑息治疗，同时能缓解急性梗阻，避免结肠造口，为择期手术创造条件。配合化疗和免疫治疗，有利于延长患者生存期。

　　Nitinol shape memory alloy stent for benign and malignant rectal obstruction

　　SHANG Peizhong, SUN Yinchen, XU Zhiqiang.

　　Department of General Surgery, 251th Hospital of PLA, Zhangjiakou 075000, China

　　【 Abstract】 Objective To evaluate initial experience of nitinol shape memory alloy stent as an alternative to colostomy in patients with rectal obstruction. Methods Thirteen patients, including one benign and 12 malignant cases, diagnosed as acute and chronic rectal obstruction underwent stent placement. After rectal stent was slenderized in ice water, it was inserted into the strictured rectum by hand or sigmoidoscope. Nitinol mesh stent was deployed by infusing hot water. Results Eleven patients who underwent rectal stent placement achieved clinical decompression within 5 hours. Eight stents were used as palliative purpose, 2 as preoperative decompression, 1 as evacuation for benign rectostenosis. Complications included 2 cases of migration and 1 perforation. Migrated stent could be retrieved and replaced if necessary. Eleven patients were followed-up, which 6 cases died within 56～ 720 days and 5 survived so far without obstruction for 6～ 32 months. Conclusions Nitinol shape memory alloy mesh stent may be useful in the management of terminal or high－ risk surgical patients for palliative purpose. Endoluminal stent for acute large bowel obstruction may allow patients to undergo elective surgical resection and shun colostomy. Application of stent combined with chemotherapy and immunotherapy can improve survival.

　　【 Key words】 Rectal neoplasms; Intestinal obstruction; Stent; Palliative treatment

　　1992年，我们采用镍钛形状记忆合金自行设计了一种螺旋管状支架治疗直肠恶性梗阻，初步应用取得了一定的疗效[1]。但螺旋支架较难压缩，对严重狭窄者置入前需充分扩张，支架置入后有时发生横向错位，水肿的肠黏膜或新生的肿瘤组织可通过螺旋丝之间的缝隙突入支架腔内，影响排便。为此，作者于1995年开始研制并应用网管状支架治疗良恶性直肠梗阻，效果满意。报告如下。

　　材料与方法

　　一、临床资料

　　1995年10月至2000年5月，共对13例直肠梗阻患者实施了网管状支架置入术。男8例，女5例，年龄29～80(平均57)岁。均表现直肠梗阻的症状与体征。急性梗阻3例，慢性梗阻10例。病灶位于直肠12例，直肠乙状结肠交界处1例。腺癌10例，黏液癌及前列腺癌导致直肠乙状结肠交界处梗阻各1例。失去手术根治机会的晚期直肠癌8例，因患肺心病和脑梗死不能耐受手术者各1例。直肠良性狭窄1例，为直肠外伤后遗纤维瘢痕形成。

　　二、支架设计与置入方法

　　所用支架由单根直径为0.4～0.6mm的镍钛合金丝编织而成，呈网眼管状，直径20mm、22mm、25mm，长度50～100mm，两端平滑呈喇叭口形。支架在0～4℃时柔软，易压缩变细，置入肠腔后，在35～45℃恢复原形状。

　　患者取膝胸位或左侧卧位，肛门指诊了解梗阻部位、病变范围、狭窄程度及肠腔内粪便存量，充分扩张肛门及狭窄部位。选择适宜型号的支架，放入0～4℃冰水中浸浴，片刻后在冰水中捏挤压缩，使内径明显缩小。对梗阻部位较低、臀部瘠瘦、肌肉松弛者，可将支架固定在术者食指上直接置入，否则可将支架固定在一中空金属扩张管上，通过乙状结肠镜置入，也可用海绵钳夹紧支架下端，通过镜管送至狭窄部位，准确定位后，退出镜管。支架在体温作用下或灌注40～50℃热水后复形扩张，从而解除肠腔梗阻。

　　置入支架后，患者卧床休息。渗血较多者用干纱布填塞压迫，必要时可在纱布上喷洒去甲肾上腺素，以利止血。24h后摄腹平片，了解支架位置、回复形态和减压效果，以及有无膈下游离气体。

　　结果

　　病灶距肛缘小于8cm，经手工途径置入9例；大于8cm，经乙状结肠镜置入4例。支架完全扩张11例，部分扩张2例。扩张的11例中，1例位置较高，在调整支架位置时发生肠破裂，行急诊手术；1例癌肿切除术后吻合口癌复发患者，在置入支架后6h，因疼痛剧烈，难以忍受，被迫取出；其他9例置入支架后即通畅排便，取得了充分的肠道减压效果。2例支架部分扩张者1例因前列腺癌压迫结肠引起梗阻；另1例直肠良性狭窄，纤维瘢痕坚硬，此2例虽然支架扩张不充分，但通过清洁灌肠，均在5h内排出了粪便，取得了有效的减压效果。

　　带支架的11例中，2例晚期直肠癌在支架置入后21d和93d随大便脱出，并于脱落后102d和34d因梗阻复发再次置入。2例急性梗阻无远处转移者，在置入支架、梗阻解除后2～4周，通过充分的肠道准备，成功地施行了手术切除。现已死亡6例，生存期为56～720d，平均309d。其他恶性肿瘤致直肠癌狭窄的4例已存活6～17个月，无再发肠梗阻，1例良性狭窄现已生存32个月，支架无脱落。

　　讨论

　　目前，金属性结直肠支架已应用于下列情况：(1)对失去手术根治机会的结直肠恶性肿瘤晚期患者，作为一种永久性姑息治疗方法；(2)应用于具有高危手术因素的患者，如心脑血管疾病、糖尿病、凝血机制障碍等，作为永久或暂时的治疗措施[2，3]；(3)缓解急性梗阻，避免分期手术；(4)治疗各种良性狭窄；(5)拒绝肠造口，同意或要求支架治疗者。目前，前两种适应证已获美国食品及药物管理局（FDA）批准[3]。

　　本文设计的网管状支架，克服了初期应用螺旋管状支架的某些不足，不发生横行错位，与肿瘤组织间的支力均匀，出血较少，成为目前较理想的一种直肠支架。上下端各带一个喇叭口，使固定更牢靠，减少了支架向上脱移的机会。

　　在采用镍钛合金支架治疗直肠癌导致的肠腔梗阻时，应注意以下几个问题。

　　1．定位不准确：为了达到准确定位，应根据狭窄部位与肛缘的距离置入支架，置入时要使支架的上端超出癌肿上缘1cm，以使支架复形后扩开的喇叭口恰好固定在肿瘤上端，不致脱落。支架置入后通过指诊或直肠镜了解和测量支架与肛缘的距离，判断定位是否准确，并常规摄片，观察支架恢复的形态，必要时在X线监视下调整位置。由于镍钛合金记忆疲劳寿命为104～106次，所以置入支架后，若定位不准确，可局部降温后取出，回收消毒后重新使用。

　　2．扩张不完全：位置较高的癌肿，若狭窄段肠腔未充分扩张，有时支架置入后在狭窄局部不能完全复形。此时可插入一带气囊的导尿管，并向气囊内注入40～50℃的热水，通过气囊扩张以促使支架复形。

　　3．出血：支架复形后对肿瘤组织的扩张作用，可引起少量出血，宜用干纱布压迫并给止血剂，1～3d出血即可停止。

　　4．支架脱落：由于支架的压迫作用，使肿瘤组织缺血坏死，部分脱落，导致支架与肿瘤组织间的支力减小；过高的腹压和用力排便，可致支架脱落。

　　在治疗直肠良性狭窄时，Salinas等[4]应用wallstent治疗1例腺癌术后结直肠吻合口狭窄，效果良好，1年后内镜活检显示支架完全上皮化，无病理性黏膜增生。而Cascales等[5]治疗1例肉芽组织增生导致的直肠狭窄，尽管支架扩张良好，但患者1年内粪便嵌塞3次，排便时常有肛门不适，需用缓泻剂治疗。我们采用镍钛记忆合金支架治疗1例直肠损伤导致的良性狭窄，结果也不理想，支架扩张不充分，虽能排便，但仍需长期服用大便软化剂，或缓泻药物。另外，本组治疗癌肿切除术后吻合口复发癌1例，因患者不能耐受疼痛而被迫取出支架，所以，该法对此类患者的治疗效果，尚难做出确切评价。

　　参考文献

　　1.张振海，尚培中，王铁山，等．钛镍记忆合金直肠支架治疗直肠恶性梗阻8例报告．中国实用外科杂志，1995，15：755.

　　2.Wallis F, Campbell KL, Eremin O, et al. Self-expanding metal stents in the management of coloretcal carcinoma -a preliminary report. Clin Radiol, 1998,53:251-254.

　　3.Wholey MH, Levine EA, Ferral H, et al. Initial clinical experience with colonic stent placement. Am J Surg, 1998,175:194-197.

　　4.Salinas JC, Quintana J, De Gregorio MA, et al. Management of benign rectal stricture by implantation of a self-expanding prosthesis. Br J Surg, 1997,84:674.

　　5.Cascales SP,Garcia OD,Julia NE. Long-term expandable stent as a definitive treatment for benign rectal stenosis. Br J Surg, 1997,84:840-841.