肝胆、胰、胃和小肠疾病的诊治近展

　　提要　　1997年美国外科医生学院在芝加哥召开会议，会期4天，会上交流了近年来有关肝胆、胰、胃和小肠疾病的诊治近展，兹综合其中主要内容，供参考。

　　1.微小损害性手术

　　1.1胆道外科 有关第1次胆绞痛发作的治疗仍有争论，多数主张在决定手术前观察一段时间，单因素和多因素分析提示至少一颗结石5mm大小、20颗或更多结石或桑椹样结石更易并发胰腺炎，这类病例不宜观察等待。

　　腹腔镜胆囊切除已广泛应用多年，近年的注意点已集中到胆总管探查问题。总共80%-90%胆总管结石可经腹腔镜处理，方法有：括约肌扩张后将小结石冲洗入十二指肠，荧光屏指导下网篮去除结石，经胆囊管应用胆道镜去除结石。Gigot报道总结管结石清除率为84%，其中经囊管途径为63%，经胆总管途径93%，术中并发症率为12%，包括扩张时胆总管损伤等，术毕需作胆道造影。腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤仍有发生，应由有经验的外科医师处理，约半数的复杂性高位胆管损伤可伴有胆管炎发作。Stewart分析腹腔镜外科医师行第一次修补的成功率仅75%，而第二次修补者均告成功。

　　1.2腹腔镜超声扫描 这是需要一个实践过程。Thompson报道在首先147例中腹腔镜超声扫描检查胆总管结石的敏感性仅76.4%，而在随后142例中提高到96.2%。超声扫描可与胆道造影互补应用。

　　腹腔镜超声扫描可提供肝、胰和胃癌的分期，提供手术前信息。与CT扫描相比，腹腔镜超声扫描术前判断TNM分期和切除率更为正确，可提供手术选择的参考。

　　1.3前肠手术 每年会议有腹腔镜胃底折叠术成功的报告,其纠正胃食管反流性疾病(EGRD)的效果可与剖腹手术媲美.Thor采用部分胃底折叠术较少.DeMeester等认为食管功能不佳者Nissen胃底折叠术后吞咽困难发生率高,宜作部分胃底折叠术.

　　腹腔镜食管裂孔疝修补比较困难，需经过一段实践（即所谓学习曲线）.在修补手术中是否需加用抗反流操作,仍存有争论.Fuller等发现69%患者有24小时pH监测阳性结果,75%患者有下端食管括约肌机械性缺陷,多数作者倾向于食管裂孔疝修补手术时加作胃底折叠术.

　　腹腔镜技术也可应用于失弛缓症．食管肌层切开术可经胸腔或腹腔进行,但多数选用腹腔途径,有限的解剖可保留食管的后侧支持而不加作胃底折叠术.多数外科医师在腹腔镜肌层切开术的同时加作部分前侧胃折叠术或Toupet部分胃底折叠术或有时不加胃底折叠术.

　　1.4实质脏器手术 腹腔镜脾切除术用于良性病变的治疗.Park采用左侧径路,施行22例,手术时间多数为169 min,住院3天.

　　腹腔镜肾上腺切除的效果与前侧和后侧手术途径者相比,具有手术和住院时间短以及恢复快的优点.

　　Gagner报道腹腔镜胰十二指切除术的可行性.Huscher报道了20例肝脏解剖学切除,均不需中转剖腹,平均失血397 ml,死亡率5%.

　　2.胰腺外科

　　2.1急性胰腺炎 胆源性胰腺炎早期手术有无益处?Folsch比较ERCP和保守治疗的效果.在ERCP组,如有总管结石则作乳头切开术；在保守治疗组，如体温＞39°C、血清胆红素5天内超过3mg/dL或持续胆绞痛者，再作ERCP。126例早期ERCP组共成功施行乳头切开术121例，其中58例有结石；在保守治疗组，最终有22例施行ERCP，其中13例有结石。两组的并发症率相仿，但早期EPCR组较严重些，死亡率也高出一倍。可见胆源性急性胰腺炎伴胆道梗阻或胆管炎者，早期ERCP和乳头切开术并无多大优点，保守治疗较为安全。多数胆源性胰腺炎消散很快。术前ERCP胆道清除也不应列为常规。

　　急性坏死性胰腺炎患者病情危重者，手术清除坏死组织是有益的，但无菌性坏死组织清创术的效益有待证实。与延迟性坏死组织清创术相比，早期手术较为困难，并发症也多。Miller统计早期和延迟坏死组织清除术的死亡率分别为56%和27%。

　　源自巨噬细胞的细胞因子在胰腺炎的发生中具有重要的作用。1996年Kulssle应用白介素（IL）-10这一强力的抗炎症细胞因子，可降低死亡率、提高组织学评分和生化指标。应用血小板因子的拮抗剂来苷帕泛（lexipafant）可迅速缓解全身并发症和降低死亡率。

　　2.2胰腺癌 近30年来,Whipple胰十二指肠切除的生存率有所改善,非治愈性Whipple手术(如切缘阳性)的生存期也较转流术者为长，有些医疗中心积极进行十二指肠切除，死亡率＜2%-3%，如发现胰周淋巴结受累或一短门静脉受侵，胰十二指肠切除不列为禁忌。但腹膜受侵者手术不能延长生存期。

　　胰腺癌发生的研究已进入分子学水平。约90%胰腺癌有K-ras癌基因,突变后,转导生长促进信息至细胞核,而刺激细胞生长。参与胰腺癌的抑癌基因有p53、p16和DPC4，50%-70%病例有p53突变或缺失，80%标本有p16突变，80%病例有DPC4基因改变，仅p53突变与预后相关。此外，一些生长因子及其受体也参与胰腺癌的发生。表皮生长因子的过度与分期和预后恶劣有关。酸性和碱性成纤维细胞生长因子、转化生长因子（TGF-β和 TGFβ2) 同形体的过度表达与恶劣生存率进展型分期有关，IL-2或干扰素可增加肿瘤特异性免疫反应以抑制肿瘤生长和转移。

　　3.肝脏外科

　　3.1门脉高压症 Child 分期和Pugh评分可以预测30天死亡率,后者与感染、梗阻性黄疸、肝性脑病、充血性心力衰竭、低蛋白血病和肌酐增生相关，其中肝性脑病增加死亡率35倍，感染性并发症是黄疸病人中主要的死亡原因。内镜曲张静脉结扎术已成为控制出血的主要治疗，也有报道经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）提供较长期的出血控制，但TIPS伴有较高的脑病发生率，1年通畅率仅50%-60%，小口径门腔静脉肝移植物搭桥术可维持肝营养性血流，死亡率比TIPS低，也可供肝移植保存肝功能之用。

　　3.2肝脏非切除性疗法 冷冻和放射能探头已用于消除肝转移灶或原发肿瘤，后者可破坏直径5cm的肿瘤。微波有同样作用，这些措施能否用于邻近大血管的病灶尚不清楚。

　　4.食管疾病

　　远端食管腺癌的发病率在过去20年中明显增高，几乎半数为腺癌，不少起源于Barrett食管，因后者有柱状上皮高度发育不良，应对Barrett食管患者进行监测。

　　免疫组化染色检出p53蛋白者,在平均随访40个月期间其低度发育不良向高度发育不良或癌转化者高达56%，这一检查有助于判定何种病例需严密监测。

　　不少证据提示GERD经内科或手术治疗不会引起Barrett食管的消退，酸性反流虽可用质子泵抑制剂或抗反流手术消除，也需要消除肠化生的上皮以防癌变。其他方法有电凝、激光和光子动力学疗法，但均不完全满意。

　　5.胃疾病

　　5.1溃疡病 奥美拉唑能成功治疗急性出血性溃疡病，大剂量减少再出血率。出血停止后，检测幽门螺杆菌，给予相应治疗，可以减少溃疡复发危机。考虑择期性手术前，先消除幽门螺杆菌。

　　5.2胃癌 对D2淋巴结清扫术应重新评估，因其不能改善生存率（综合者注：这与日本学者的观点不同）。Kodera认为扩大胰腺或脾切除也无益，腹腔内存有游离癌细胞是预后不祥之兆。

　　术后FAM化疗方案效果不佳，已寻求新的辅助化疗方案。Crookes在术前应用2个周期的5-氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸和顺铂，手术3-4周后再给2个周期的腹腔内5-氟去氧尿苷和顺铂，5%病例死于并发症，23%出现复发，但中位生存期＞4年，明显较历史记录为长，Fujimoto在未治愈性手术后进行腹腔内高温化疗灌注，生存期有明显延长。

　　6 .阑尾疾病

　　腹腔镜可用于可疑病例的正确诊断。CT扫描结合直肠造影降低阴性阑尾切除率,自3年前的14%降至5.9%。

　　7.小肠疾病

　　对控制小肠粘连有了进一步认识，Salb提出其中TGF的重要作用，实验证明抗TGFβ的应用可减少粘连的形成，该抗体不影响皮肤伤口愈合。临床应用透明质酸钠生物吸收膜能有效减少手术后粘连性肠梗阻。

　　术后肠麻痹的病理生理继续受到关注。Kaltt显示小肠蠕动可引起白细胞移入肠平滑肌，后者为肌层微血管粘附分子的上调所介导，肌层由于炎性细胞而致麻痹。

　　8.小结

　　除了上述技术改进外，1997年外科医师仍面临着经济和社会压力，为了适应新技术的战斗需要关注经济效益，外科医师要进行“结局分析”。