指尖断指再植与改良原位缝合分析

　　指尖是甲根以远的部分，很容易受到损伤，指尖部缺损后不仅影响手指功能，而且外形亦遭破坏，病人的心理也会受到很大的影响。因而，指尖受伤离断，病人往往都强烈要求再植。1985～1998年间，我科对102例126指指尖离断者进行了修复，手术方法包括吻合血管的指尖离断再植，改良清创缝合术，原位缝合术。现将随访结果总结分析如下。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　本组共102例126指，其中男72例90指，女30例36指。年龄17～66岁，平均33岁。离断指别：拇指5指，示指36指，中指39指，环指29指，小指17指。受伤原因：切割伤79指，绞轧伤47指。均为完全性离断。其中有单指离断86例，2指离断15例，3指离断2例，4指离断1例。离断平面：甲根部56指，半月线部52指，指甲中段以远18指。

　　二、手术方法

　　(一)指尖再植：麻醉的选择，如为单指损伤施行指根阻滞麻醉，若为多指离断则选用臂丛阻滞麻醉。清创处理时，所有清创均在显微镜下进行，根据有无可供吻合的血管而决定术式。当远端找不到可供吻合的动脉时，可将静脉与近端动脉做吻合，血管吻合均在手术显微镜下用11-0或12-0的无损伤针线吻合。本组施行再植者29指，其中吻合2条动脉者3指，吻合1条动脉者21指，静脉动脉化者5指。吻合2条静脉者4指，吻合1条静脉者16指，未吻合静脉者9指。神经缝合，本组仅做外膜直接缝合2～3针，缝合2条指神经者16指，缝合1条指神经者13指。对指甲的修复，采用直接将指甲与近端组织或甲根做对位缝合，指甲挫伤严重者拨甲后甲床对位缝合。

　　(二)改良缝合：为了最大限度地保护指甲及指尖的长度，使手指有一个较好的外形及功能，根据离断指受伤的斜形断面，在清创时便做改良清创，目的在于离断指远近端有较多的接触面积。我们的做法是：如果离断平面背侧在甲根。掌侧在近末节指间关节处，可将指甲再稍为缩短少许。如果指背掌离断平面整齐或掌侧略偏向指尖侧，则可将指的掌侧皮肤稍为修整。

　　(三)原位缝合：与改良缝合不同的是清创时不做皮肤骨骼改良，直接原位皮肤对缘缝合，术后纵向加压包扎。

　　三、随访结果

　　本组术后随访1～3年，其中指尖再植29指，成活26指，成功率82％。改良缝合67指，成活37指，成功率55％。原位缝合30指，成活11指，成功率36％。指尖再植成活的手指其长度与健侧指相似，指甲生长良好，手指端皮肤红润，痛温觉及精细感觉恢复。小于10mm的指尖改良原位缝合术后恢复与指尖再植指术后恢复情况接近，功能及外观都满意。唯有大于10mm指尖缝合者术后指腹饱满程度欠佳，外形也不如指尖再植者。

　　讨论

　　一、指尖离断后手术方式的选择

　　吻合血管的指尖断指再植，因血供有保障，再植术后指尖红润，指腹饱满，成活后指尖外形较正常，指甲生长无畸形。随着显微外科技术的不断发展，指尖再植已获得较高的成β始傲己眯Ч?sup>［1－3］。当指尖外伤离断时，只要条件许可，都应力争再植。在选择再植手术时，清创要认真寻找断指远端有无可供吻合的血管，那怕在远端只找到一根静脉，亦应将其与近端的动脉吻合行静脉动脉化，以保证再植术后有良好血供。当然这就要求医师应熟悉指尖部动、静脉的解剖走向，具有良好的精湛的小血管吻合技术。指尖部两侧指固有动脉大约在指甲半月线处汇成指端动脉弓，并向远端发出5条分支于掌侧，而指尖静脉亦紧靠掌侧皮下，只要仔细、认真辨认，寻找也不困难。如果远断端找不到一条血管可考虑改良原位缝合术。凡长度未超过10mm的离断指尖可施行原位缝合术。

　　二、手术注意事项

　　在手术显微镜下施行彻底清创是手术成功的基础。指甲对缘缝合，以9号注射针头固定骨骼，以防手指扭转，保证手指外形美观。精湛的血管吻合是再植成功的关键。为了保证吻合血管的质量，平时应经常作血管吻合的训练。所有手术术后都要常规应用抗生素、抗凝剂及抗痉挛药物，我们选用肠溶阿司匹林片、烟酸、654-2片口服。对单纯只吻合1根动脉的断指再植，采用指端作小切口放血处理，此切口一定要在吻合血管侧的相对侧，以免造成循环短路。术后保暖也有助再植指的成活，再植术后行烤灯照射保暖是常规的做法。在改良原位缝合的病例可让病人缝制一个桶状棉手套加以保暖，既简便又实用。有报道将再植指包裹好后置于胸前保暖亦有帮助［4］。

　　三、关于改良缝合的问题

　　在断指尖找不到可供吻合的血管时，改良缝合不失为一种挽救手指长度与外形的补救措施。但要求改良后的指尖长度不宜过长，约在10mm内，另外，改良与原位的缝合，近端断指均不宜做血管结扎，指神经要做2针外膜或周围组织对接固定，周缘皮肤缝合对合要良好，术后要纵向加压包扎，以便近端向远端有良好渗血，才有利指尖的成活。

　　参考文献

　　1　田万成，卢全中，王成琪，等.指尖断指再植.中华显微外科杂志，1991，14：23-24.

　　2　田成成，宋海涛，卢全中，等.小儿指尖离断再植.中华显微外科杂志，1996，19：18-19.

　　3　黄东，王福义，唐志荣，等.指尖断指再植24例报告.中华显微外科杂志，1997，20：139.

　　4　陈敢真，郝鹏.门诊局部麻醉下开展断指再植的体会.中华显微外科杂志，1996，19：57-58.