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距骨颈骨折脱位是踝部的一种严重损伤，陈振光等［1－3］设计的带血管蒂骨瓣转位治疗距骨颈骨折及坏死，获得满意疗效。作者设计的趾短伸肌蒂跟骨瓣移位术，临床应用14例，效果亦较满意，报道如下。
应用解剖
距骨分头、颈、体3部分，无肌肉附着，有6个关节面，表面约3／5为关节软骨。距骨的血供来自：(1)胫前动脉、胫后动脉和腓动脉借骨膜血管网供给非软骨面；(2)跗骨窦动脉：可来自足背动脉、外踝动脉或腓动脉穿支， 经跗骨窦至跗骨管；(3)跗骨管动脉：约在踝关节下面2cm处起自胫后动脉，向前经三角韧带，分支至距骨的内侧面进入跗骨管。
跗骨窦是由距骨体下方的距骨沟和跟骨上方的跟骨沟相对组成，呈漏斗状，由后内斜向前外，窦口位于外踝的前下方，窦内含有距跟骨间韧带。
、趾短伸肌起于跟骨前端的上面，外侧面及小腿十字韧带，起始部宽约3.5 3cm厚2.9cm，肌腹长大于5.5cm，其血供主要来自由足背动脉发出的跗外侧动脉，位置恒定，外径平均1.5 mm，经趾长伸肌深面，足背肌内上缘进入、趾短伸肌的深面，由深面分布至肌。、趾短伸肌的起始部和跗骨窦、距骨体相毗邻。
手术方法
取踝关节前外侧或外侧弧形切口，将距骨颈骨折脱位解剖复位，用镙丝钉或克氏针可靠固定。于切口外下方显露趾短伸肌，以接近跗骨窦口的部分、趾短伸肌的肌腹为蒂，从起点处向跟骨体内凿取长约2cm的圆锥状骨瓣，骨瓣蒂部直径约0.8cm，用粗钻头经跗骨窦向距骨体的内后方钻孔，适当扩大孔口，孔深约2cm，将骨瓣填塞于距骨体的骨孔内，骨瓣肌蒂的骨膜与跗骨窦边缘软组织缝合，以加强移植骨瓣的稳定性，缝合切口。先用小腿前后石膏托外固定，拆线后换用短腿管形石膏，固定期间肌肉经常收缩，X线片复查骨折愈合后练习行走。
临床资料
本组14例，男12例，女2例，年龄20～54岁，平均31岁。高处坠落伤5例，交通事故伤6例，重物砸伤3例。合并踝部骨折3例，其它合并伤6例，闭合性损伤8例，开放性损伤6例。根据Gilguist［4］的三型分类法：Ⅱ型5例，距骨颈骨折合并距下关节脱位；Ⅲ型9例，距骨颈骨折合距骨体完全脱位；伤后4～18天手术者8例，急诊手术6例。
按照Kenwright［5］等制定的疗效标准，优：伤足无不适，除融合关节外，踝关节及距骨周围关节活动范围达正常的90%，X线片正常。良：在激烈运动或畸岖不平地面行走时有轻微症状，活动度达正常的50％～90％，X线片示轻度退行性改变。可：在中等度活动时引起疼痛，活动度为正常的25％～59％，X线片可见中等度退行性改变。差：经常疼痛不适，活动度不到正常的25%，X线片可见显著退变。本组病例经8～48个月随访，结果术后3个月骨折临床愈合者9例，4～5个月骨折临床愈合者5例，无1例发生距骨体缺血性坏死，有2例粉碎性骨折者发生创伤性关节炎。按前述标准，优9例，良3例，可2例，差者无，疗效优良率85.7%。
讨论
一 适应证和骨瓣设计
趾短伸肌蒂跟骨瓣移位适用于距骨颈骨折脱位和距骨体缺血性坏死的治疗。由于距骨体、跗骨窦和趾短伸肌在跟骨的起点相毗邻，手术取踝外侧弧形切口可较好地完成骨折脱位的复位固定和骨瓣的凿取、转移，经跗骨窦向距骨体钻孔，不破坏关节面，以趾短伸肌的前上部分肌腹为蒂，将骨瓣设计呈向跟骨体内凿取的圆锥状，移位至距骨体的骨孔内，移植骨瓣稳定，蒂部也不紧张，较好地达到改善距骨体血供的目的。
二 术式优点
趾短伸肌蒂跟骨瓣移位术，其优点是：(1)带血管肌骨瓣血供丰富，骨瓣为松质骨，具有良好的成骨作用；(2)经跗骨窦向距骨体钻孔，不破坏关节面，钻孔对距骨体有减压作用，有利于血运重建；(3)骨瓣切取移位后对足趾背伸、距下关节和跟骨功能无影响；(4)趾短伸肌解剖恒定，同一切口完成手术，操作简单，便于临床应用。
三 术中注意事项
切口在距骨头颈处防止损伤跗外侧动脉，术中可不解剖血管，注意保护距骨周围韧带。凿取骨瓣时防止损伤跟骨外侧的滑车突，经跗骨窦钻孔及移植骨瓣时注意保护跗骨间韧带，如有损伤予以修复，因该韧带有防止足内翻的作用。
(本文承蒙兰州军区总医院骨科刘兴炎主任审阅，特此致谢)
参考文献
1 陈振光，余国荣，张发惠，等.跗外侧血管为蒂的骰骨瓣转位术.中国修复重建建外科 杂志，1992，6：88-89.
2 陈振光，余国荣，张发惠，等.以内踝前血管为蒂的第1楔骨瓣转位术.中国修复重建外科杂志，1994，8：139-140.
3 陈振光.我国显微外科骨移植的进展.中华显微外科杂志，1995，4：308-309.
4 Gilguist J，Oretop N，Strenstrom A，et al.Late results after vertical fracture of the talus.Injury，1974，6：173-176.
5 Kenwright J，Taylor RG.Major injuries of the talus.J Bone Joint Surg（Br），1970，52：36-38.