综合治疗多部位深度创面及供皮(瓣)区的选择

　　由电击伤、外伤引起的多部位创面具有以下特点：部位多、 创面深，范围大，常伴有主干血管、神经损伤，以及局部或全身感染。 以往对此类创面的修复方法在供区的选择上未能全盘考虑，且在综合治疗方面工作不够，使一次修复率与功能恢复率不够理想。我们在十年的工作中对此类创面的修复得出了一些体会，现报道如下。

　　临床资料

　　自1987年1月～1996年12月共收治多部位损伤68例，包括电击伤35例，车辆伤20例，机械伤13例，损伤部位最 少3处，最多10处，合并伤有肌肉(肌腱)、骨缺损、关节外露、指(趾、肢)端坏死、血管神经损伤等，一处或多处不等，合并伤以电击伤最为严重，受伤部位以车辆伤最多。

　　治疗过程

　　一、术前处理：(1)创面换药2～3次／日，1周后改为1次／日，直至感染控制，创面肉芽新鲜。包括去除脓性分泌物及脱落的坏死组织，抗菌素溶液反复冲洗等局部处理。(2)全身静点二联抗菌素，有效地控制感染情况。(3)全身支持疗法，饮食或静脉补充蛋白，包括输白蛋白、输血等。(4)创面情况判定及血供情况检查：充分判定创面范围、深度，对功能的影响及检查主要的肢体血管情况。如小腿的胫前(足背)、胫后动脉、前臂的尺、桡动脉等。(5)术前设计。根据创面情

　　况做好供皮(瓣)区的设计。

　　二、手术治疗，分几次手术逐步消灭创面。对于坏死组织量大，感染严重的部位，可优先提前手术。在68例患者，共行310次手术(不包括断蒂手术)，其中行游离皮瓣移植89次，远位带蒂皮瓣80次，局部皮瓣63次，单纯植皮78次。手术中主要工作如下：

　　（1）彻底切除　坏死组织：对于间生态组织边修剪边观察出血情况，直至健康部位为止。

　　（2）如为游离皮瓣手术，则需仔细探查受区血管的健康情况。此时如有可供吻接的足够长的受区血管又不影响该处肢体血运时方能切取游离皮瓣。在电击伤患者，常伴有血管内膜损伤及增厚，且往往该处搏动减弱，此时应沿着血管近端分出血管，直至健康部位为止。

　　三、根据清创后创面情况及邻近组织情况分别采用游离皮瓣移植、带蒂皮瓣移植及游离植皮等方法修复。

　　结果：行游离皮瓣89例，其中完全存活74例，少部分坏死5例，大部分坏死2例，术后遗留窦道8例，总有效率97.9％；远位带蒂皮瓣80例，其中完全存活62例，少部分坏死6例，大部分坏死2死，术后遗留窦道10例，总有效率97.5％；邻近皮瓣63例，完全存活52例，少部分坏死5例，术后遗留窦道6例，总有效率100％；游离皮片移植78例，完全存活63例，少部分坏死10例，大部分坏死5例，总有效率95%。

　　部分坏死，经后期手术修复；术后窦道的出现主要见于关节损伤部位修复后，晚期行刮除手术治愈。另关节损伤严重者，术后遗留一定程度的功能障碍(20例)。

　　讨论

　　一、术前加强局部换药，必要时2～3次／日，使创面细菌浓度降低到最低限度，这是修复创面的前提。加强全年支持疗法，是创面修复的保证，这些措施包括补充白蛋白、输血及其他营养。

　　二、根据创面情况综合考虑修复供皮(瓣)区及步骤，这是创面修复的关键［1-3］。以免出现在大的创面采用了小皮瓣供区，使皮瓣张力过大，成活不理想。而在小创面用了大皮瓣供区，造成供区浪费，当需要时又无法提供。

　　三、术前、术中仔细检查受区主干血管健康情况，以保证血管吻合的可行性，避免影响肢体的正常血供。术后早期功能锻炼，只有这样才能真正体现创面修复的意义。

　　参考文献

　　1　范启中，魏长月，李忠，等.显微外科修复手和前臂巨大外伤性感染创面45例.人民军医，1994，11：43-44.

　　2　路青林，王成琪，张成进，等.轴型皮瓣肌皮瓣修复足跟感染性创面.中华显微外科杂志，1994，14：241-242.

　　3　潘启龙，彭维波，黄志群，等.皮瓣、肌皮瓣移位修复软组织缺损并感染创面.中华修复重建外科杂志，1995，9：190-191.