血管内栓塞与显微外科手术联合治疗巨大脑动静脉畸形

　　【摘要】　目的　为了提高巨大脑动静脉畸形（AVM）的治疗效果，降低致残率及死亡率。　方法　术前用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）或丝线段行一次或多次血管内栓塞治疗，使脑动静脉畸形的血管床缩小到50％～80％，于栓塞后3～15天行手术全切除。　结果　26例巨大脑动静脉畸形栓塞后手术全切除，无术后死亡及术后手术区再发血肿发生，26例病例中4例有神经功能障碍，7例术中皮质脑电图监测后行软膜下病灶切除术的病人未再发生癫痫。　结论　血管内栓塞与手术联合是治疗巨大脑AVM的有效方法，术中皮质脑电图监测下切除痫灶是消除术后癫痫再发的手段。

Combination of intraoperative embolization with surgical resection for treatment of giant cerebral AVMs

GAO Hong，SU Ping，SUN Min，et al.

　　Department of Neurosurgery first people Hospital of Kunming，Kunming 650011

　　【Abstract】　Objective　To improve treatment effect of giant cerebral AVM and reduce mortality and rate of deformity.Methods　Before operation，one or many times embolization were made using NBCA or thread piece to reduce bed of blood vessel of AVM to 50％～80％，then resection of AVMS were made 3～5 days after embolization.Results　All of 26 patients were survived after operation，and there were no resend haematoma in operation region, 4 of them had transient neurologicl deficits, 7 of them have no epilepsic seizure after resecting subpiamater epilepsic focus under cortex electroencephologram monitoring.Conclusion　Combination of intraoperative embolization with surgical resection is an effective way in the treatment of giant cerebral AVM and it is a effective measure to delete resend epilepsy by resecting subpiamater epilepsic focus under cortex electroencephologram monitoring.

　　【Key words】　Brain Artery Vein Malformation Microsurgery

　　我们自1993年4月开展血管内栓塞治疗脑动静脉畸形(Arteriovenous malformations, AVM)以来，发现巨大脑动静脉畸形栓塞后再通；而直接手术切除致残率、死亡率高。为解决此难题我们于1994年10月，对巨大脑动静脉畸形开展栓塞与显微手术联合治疗的研究，到1998年4月共进行26例，无死亡发生，无术后手术区再发血肿，效果满意，现报道如下。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　本组男性16例，女性10例，年龄11～44岁，平均为27.8岁，26例中首发症状为蛛网膜下腔出血3例，癫痫10例，神经功能障碍8例（6例一侧躯体及肢体感觉麻木；2例一侧肢体无力，肌力Ⅳ），头痛5例。用Spetzler分级方法对26例进行分级，其中Ⅲ级10例。Ⅳ级13例，Ⅴ级3例。26例病例均以头CT及MR片测量，畸形血管团4cm～5cm　者8例，5cm～6cm　者12例，6cm者以上6例，最大7cm；其中位于优势半球的15例，非优势半球11例；位于功能区的11例，非功能区13例，深部2例。

　　二、栓塞方法

　　26例病例均应用Seldinger法行全脑血管造影，了解AVM的畸形血管床情况及供血动脉引流静脉后，更换微导管行超选择血管造影，尽量接近畸形血管巢及瘘口处。根据造影结果将AVM分为高排低阻型及低排高阻型。前者采用NBCA加碘苯脂及10％葡萄糖配成的“三明治”注射栓塞，每次约1ml左右，对于大的畸形血管床可以反复栓塞；对于低排高阻型可以采用5-0丝线1cm～5cm不等，开始使用较长的，以后选择较短的。本组26例病例中高排低阻型20例，低排高阻型6例。全部病例均进行了栓塞，其中19例栓塞1次，另7例间隔1周行再次栓塞，使Ⅲ级的畸形血管床缩小50％～60％，Ⅳ～Ⅴ级畸形血管床缩小70％～80％。

　　三、手术方法

　　26例中有6例是栓塞后3～5天手术，16例栓塞后7～10天手术，其余4例是栓塞后10～15天手术。手术暴露范围较畸形血管团大，剪开硬膜后显微镜下见丝线所栓塞的AVM已闭塞，呈暗紫色、质中等，而NBCA所栓塞的AVM已闭塞呈灰白色、质硬，无搏动与周围组织边界清楚，畸型血管团周边有坏死、水肿或胶质增生带与正常脑组织分界清楚，手术时就沿此带进行分离，在切除已栓塞的AVM时出血极少，很容易分离畸形血管团与正常脑组织，在未完全栓塞的AVM处出血则较前相对多，为减少出血，仍先分离切断供血动脉，最后再切断引流静脉。本组未输血1例，4例输血100ml，14例输血200ml，3例输血300ml，4例输血400ml，平均200ml。无1例出现术后手术区再发血肿，3例术后第2天症状加重，CT检查见除手术区周围脑肿胀明显外，而结合DSA片看非畸形血管供血区的正常脑组织亦肿胀、水肿，因此考虑有正常灌注压突破（NPPB）发生，给予甘露醇125　ml＋地塞米松30mg，静脉滴注。3天后症状好转，复查CT脑肿胀减轻。对10例有癫痫中的7例术中给予采用皮质电极寻找痫灶，同期行痫灶软膜下白质横切术，术后复查脑电图正常，随诊0.5～3年无癫痫发作。19例术后2～3周复查血管造影，AVM消失，另7例拒绝复查血管造影。

　　四、结果

　　全组26例术后随诊4个月～3年，按GOS评价(即：5分，良好，能工作或学习；4分，中残，生活能自理；3分，重残，需人照顾；2分，植物生存；1分死亡。)结果如下：5分22例，4分4例。10例癫痫中的7例行痫灶切除术，术后无癫痫发作，复查脑电图正常，另外未行皮质痫灶切除术的3例中有2例在服丙戊酸钠，400mg每天3次，随访7个月未见发作，另1例的发作也明显减少。

　　讨论

　　脑AVM为先天性脑血管发育异常所致疾病，好发于青少年，男性多见，随着神经影像学的发展，脑AVM检出率日趋增高；它的治疗方法有显微外科手术治疗，血管内栓塞治疗，立体定向放射外科治疗与保守治疗。对小于3cm的小型AVM，Schaller［1］报道显微手术治疗的62例，Ⅰ～Ⅱ级的50例占80.6％，Ⅲ级有12例占19.4％，所有病灶全部切除，血管造影复查，成功率为98.4％。Luessenhop和Rosa［2］报道90例脑AVM，并按其大小分成Ⅳ级，Ⅲ级以上者脑AVM　16例，术后致残率为44％，死亡率为12.5％。史玉泉［3］报道100例脑AVM，病灶大于5cm位于深部或脑重要功能区，伴有深静脉引流者35例，术后致残率为28.3％，其中5例病灶大于7.5cm者，4例术后神经功能障碍，占80％，1例死亡，占20％。

　　应用立体定向放射治疗脑AVM，其较手术，血管内治疗有一定优势，因无创伤，无痛苦，不手术，不出血，住院时间短，但疗效观察时间长，一般需1～5年。Colombo［4］报道180例，完全消失率1年为40％，2年为80％，Ⅳ级的AVM外科治疗极差的病例，应用立体定向放射治疗也不合适。因此立体定向放射治疗只能作为手术或栓塞后治疗AVM的一个重要补充方法。

　　Hurst［5］从1988～1995年用NBCA作栓塞剂治疗深部中心区AVM，并对目前血管内治疗的作用作了调查提出，单独使用这一疗法可以使约15％的病例AVM完全消失，14.3％因操作造成神经功能短缺，约50％的病灶缩小至可以使用放疗或显微手术治疗。

　　对于巨大型脑血管畸形团，直径大于4cm，特别是高排低阻型，伴有明显动静脉短路的AVM，因其周围脑血管长期处于盗血状态，失去正常调节功能，当一次性完全切除或栓塞，可引起周围组织的广泛水肿，坏死，出血，病人的致残率和死亡率极高。Vinvela［6］报道101例脑AVM栓塞后手术切除Ⅳ级以上的病人，术后严重神经功能缺失为8.3％，同时提出，如术前栓塞一个大血管畸形的50％～70％，可能会避免致命的出血。赵继宗等［7］报道的15例脑AVM栓塞后手术全切病灶，术中平均输血300ml，无手术后死亡，仅2例术后肌力弱和偏盲，经随访肌力差1例已恢复。而本组血管内栓塞后5天内手术6例有4例术后并发症致残，而栓塞1周后手术者未发生并发症；并发症发生的原因可能是由于栓塞后血流再分配，脑血管扩张引起的脑肿胀高峰期与手术后的脑肿胀叠加造成的；术中易分辨、易分离切除，出血少、输血少，手术简便易行；术后4例有神经功能障碍，但能自理生活，约占15％，无术后死亡及手术区再发血肿。同时本组10例有癫痫中的7例行术中皮质脑电图监测，对发现的痫灶行软膜下横切术，术后未再发作癫痫，另外3例中有2例在服药状态下未发作，另1例发作明显减少。

　　综上所述巨大型脑AVM手术切除前进行血管内栓塞可缩小病灶，使被栓塞的AVM血管床闭塞，减少术中出血及NPPB的出现，手术分离容易，减轻手术过程对病灶周围脑组织的挫伤，缩短手术时间，有助于减轻术后脑水肿及术后手术区再发血肿，可降低手术危险性及残废率，因此，栓塞作为手术前的准备及辅助治疗是非常必要的，它为手术切除巨大AVM创造安全、可靠的条件，两者结合可降低手术死亡率及致残率，术中行皮质脑电监测切除痫灶，可以消除癫痫发作。

　　本课题为云南省青年科研基金资助项目

　　参考文献

　　1 Schaller C，Schramm J.Microsurgical result for small arteriovenous malformations accessible for radiosurgical or embolization treatment.Neurosurgery，1997，40：66-671.

　　2 Luessenhop AJ，Rosa L.Cerebral arteriovenous malformations.Indications for and results of surgery，and the role of intravascular techniques.J Neurosurg，1984，60：14-21.

　　3 Shi Yu-Quan，Chen Xian-Cheng.Aproposed scheme for grading intracranial arteriovenous malformations.J Nerusurg，1986，65：484-489.

　　4 Colombo F.Pozza F，Chierego Glinear accelerator radiosurgery of cerebral arteriovenous malformatons：an update. Neurosurgery，1994，34：14-21.

　　5 Hurst RW，Berenstein A，Kupersmith MJ et al.Deep central arteriovenous malformation of the brain：the role of endovascular treatment.J Neurosurg，1995，82：190-195.

　　6 Vinvela F, Dion JE，Duck W，et al.Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations：experience with 101 cases.J Neurosurg，1991，75：856-864.

　　7 赵继宗，王忠诚.手术切除血管内栓塞后巨大脑血管畸形.中华神经科杂志，1994，3：138-140.