医源性小儿周围神经损伤的显微外科修复

　　医源性周围神经损伤在临床上　国内外　都有报道〔1，3〕。但医源性小儿周围神经损伤则报道不多。我院自1983年2月～1997年8月共收治此类周围神经损伤21例，应用显微外科方法配合其他治疗，取得了较好疗效。为吸取教训，总结经验，引起外科医生的注意，预防此类医源性神经损伤，现结合21例临床资料进行分析其发生原因，并讨论其预防和治疗方法。

临床资料

　　本组21例，其中男15例，女6例；年龄4～12岁。致伤原因有肱骨髁上骨折手法整复和手术切开复位引起骨间背神经损伤3例，尺神经损伤1例；由于上肢上止血带致桡神经损伤2例；前臂骨折夹板固定造成骨间背神经、尺神经和桡神经损伤共9例；小腿石膏外固定引起腓总神经损伤4例；因注射引起坐骨神经损伤2例，总共21例。

　　治疗方法：对于上述各种原因，若发现小儿出现神经损伤症状及体征后，应立即解除受压的外界因素并酌情应用神经营养药物。如果2～3周后没有神经恢复征象，需慎重考虑手术探查的必要。根据小儿生长特点，骨间背神经和腓总神经不伸倡手术探查。探查手术须在完全止血情况下，在手术显微镜下，采用无创伤手术器械，操作应轻柔、无损伤地分离神经外膜，剥离瘢痕粘连组织，尽可能使受损神经处于周围软组织血运好，无瘢痕组织的神经床内。

　　本组21例中，除3例骨间背神经、4例腓总神经未做手术探查外，其余14例均在神经损伤体征出现3～4周时施行显微外科松解修复。本组结果治愈11例，好转8例，无效2例。

讨论

　　(一)小儿医源性周围神经损伤的预防：小儿与成人不同，有其特殊的生长，发育特点。小儿活泼好动，自制能力不强，自我保护意识薄弱，易受伤害。在伤后治疗过程中，可因多种因素与医护人员配合较差，如果观察不仔细，容易出现医源性周围神经损伤。此类周围神经损伤主要是依据体征来诊断。肌电图检查有助于明确损伤的范围和程度。受损的周围神经可表现为部分或完全损伤。根据本组小儿病情分析，在小儿前臂双骨折、孟氏骨折、肱骨髁上骨折在手法整复、石膏托外固定或夹板固定时，一定要随时观察小儿患肢松紧度及肿胀情况变化达24～48小时以上，以便随时调整和处理夹板或石膏托的松紧度，避免周围神经受压损伤。小儿上肢手术中要注意防止止血带麻痹。术中应禁用橡皮管止血带，慎用无压力标志的橡皮卷止血带，使用气囊止血带时，应有足够的衬垫，部位要准确，时间勿过长，压力勿过高，以能阻断动脉血流为度。小儿小腿或膝关节骨折石膏托外固定时，应在腓骨小头部位注意衬垫是否妥当，避免受压引起神经损伤。同时随时观察下肢石膏托在塑形后的松紧情况，不可太紧以免腓总神经受压损伤。

　　(二)注射性坐骨神经损伤均位于梨状肌下缘出孔处，主要累及坐骨神经浅层偏外侧。本组2例，因及早手术探查，术中将瘢痕粘连组织松解，外膜松解，于术后半年体征好转，2年后随访基本完全恢复。许瑞红报告：注射性坐骨神经损伤保守治疗观察时间不宜过长，应及早手术探查松解。此时神经束完整，可获得较为理想的效果〔4〕。

　　(三)小儿处于生长发育时期，周围神经的血液供应较丰富，其神经干有较丰富的伴行血管，其分支沿神经外膜纵行，形成外膜血管，外膜血管再发出分支形成神经束间血管网。行神经外膜切开松解不会引起血供障碍。关于采用外膜或束膜松解的适应证，本组术中所见，神经束间有瘢痕粘连明显者，宜采用显微束膜间松解，较彻底地解除瘢痕组织对神经纤维的压迫，有效地改善神经束内微循环及轴索的轴浆流动作用，使损伤的神经纤维能够得到有效的恢复。对于神经损伤时间短，以神经外膜粘连为主，宜采用神经外膜切开松解。不论是束间或外膜松解，都须是在显微镜下用无损伤显微外科器械，轻柔、仔细地操作，切忌动作粗暴，遇到斜形交叉的神经束丛，要改用显微镊仔细分离，从而避免其受到损伤。对神经束膜表面的环形瘢痕仅行切开，不做瘢痕切除，这样可保证神经束的血运不受影响。

参考文献

　　1　贺长清，翟福英，卫云涛，等.医源性周围神经损伤及显微外科治疗.中华显微外科杂志，1993，16：55-56.

　　2　韦正超，陈其勋，徐柜如，等.医源性周围神经损伤及其治疗.中华显微外科杂志，1994，17：219-220.

　　3　朱盛修，刘桂林.医源性周围神经损伤的原因分析，解放军医学杂志，1987，12：119-120．

　　4　许瑞红，赫荣国.显微神经束膜松解治疗注射性坐骨神经损伤，中华小儿外科杂志，1997，18：103-105．

　　作者单位：河南省安阳钢铁公司职工总医院外二科(徐建高，李荫山，苏传钧；河南省滑县老庙乡卫生院骨科(郑俊峰)