四肢火器伤早期显微外科治疗

　　我院1992年12月至1996年3月共收治四肢火器伤16例，采用显微外科技术Ⅰ期修复血管、神经及皮肤缺损，获得优良效果，现总结报告如下。

　　本组男14例，女2例。年龄17～48岁，损伤部位：大腿处6例，小腿处9例上臂上段1例。合并损伤：动脉损伤者8例，神经损伤者4例，皮肤缺损者10例。16例中9例合并有创伤失血性休克。治疗措施：经抗休克及术前准备，待病情稳定后即在全麻或硬膜外或臂丛麻醉下行手术治疗，彻底清创后，骨折外或内固定，血管神经修复12例，皮肤缺损带血管蒂皮瓣转移覆盖创面10例。结果：伤口甲级愈合14例，乙级愈合2例。皮瓣全部成活。随访8～24个月，股骨骨折平均愈合时间为6.5个月，其他部位骨折为5.5个月，无骨不连发生。术后肢体血循环正常，功能恢复优良。

　　讨　论：（一）平时与战时肢体火器伤早期处理特点：战时火器伤伤员常大批涌入一线医院，因受条件限制，仅对该类伤员行早期救命性处理，送后方医院后失去了早期清创和系统处理机会，伴之而来高感染和高截肢。平时火器伤不同于战时，以伤病员的零星散发为特点。有时间有条件组织人员对这类伤员进行细致、彻底、系统地早期处理。故平时早期处理单个火器伤员时不应拘泥于战时火器伤的常规，而应采取各种积极的治疗手段，尽可能保留完整的肢体结构及功能。

　　（二）平时肢体火器伤显微外科修复原则：火器伤不同于一般机械损伤，其造成伤道周围组织的震荡等损伤可达6～8　cm。因而在早期显微外科处理中，彻底清创，仔细探查血管神经损伤，判明损伤范围，及时修复肢体血管与神经，恢复肢体血循环，是四肢火器伤显微外科修复的主要原则。同时保全肢体，采用带血管蒂皮瓣覆盖创面是理想的。本组中的神经损伤均行直接吻接，动脉血管损伤采用直接或静脉移植修复。对皮瓣缺损采用了带血管蒂腹股沟、膝内侧、腓肠肌内侧头和逆行腓动脉皮瓣转移覆盖伤口，皮瓣全部成活，对保肢恢复功能，缩短治疗周期具有积极作用。

　　（三）伤口内放置闭式管冲洗与引流的作用：火器伤封闭创面后，另一突出矛盾为感染。我们在实践中体会，伤口内放置闭式冲冼引流是行之有效的方法。应注意生理盐水温度以防止血管痉挛，每日2 000　ml，持续2周。此法对防止火器伤感染极为有效。