自体骨膜游离移植修复掌指关节软骨毁损伤13例

　　目前掌指关节软骨毁损伤的治疗效果尚不太理想。我们自1991年6月起至今，用胫骨前内侧游离骨膜移植修复掌指关节软骨面毁损伤13例16个关节获得满意效果。

　　临床资料

　　本组13例16个掌指关节，男9例，女4例。年龄21～43岁。拇指2例，示指6例，中指2例，示中指同时损伤3例。刀砍伤6例，电锯伤5例，挤压伤2例。根据掌指关节面损伤程度分：单纯掌骨头软骨面毁损伤合并周围软组织损伤，12个掌指关节能一次修复；掌指关节两关节软骨毁损伤合并周围软组织缺损分二期修复1个关节；经掌指关节指离断伤单纯掌骨头软骨面毁损伤一次修复有3个关节。

　　手术方法：伤口彻底清创。将破损和游离的软骨及残留软骨全层切除，直到骨面下骨出血为止，如有小部分骨缺损，修整成正常关节外形。骨膜切取及修复方法：于胫骨内侧平台下2cm，胫骨内踝内缘到胫骨结节连线中点做“T”形切口，沿胫骨嵴内缘切开，长约10～13cm，切至骨膜表面为止，向两侧进行皮下游离，显露胫骨内侧面骨膜。沿胫骨嵴切开前外侧筋膜，用锐器将全层骨膜沿胫骨面推开后，切取大于关节软骨缺损10％～20％的骨膜。将切取的骨膜盖于修整后的关节软骨缺损处，使骨膜生发层朝向关节腔，将骨膜与周边软组织用丝线缝合固定，而后复位，行被动加压活动关节观察骨膜在关节面是否有活动度，如有再间断加强缝合。软组织损伤的修复：特别是掌侧的关节囊以及侧副韧带，如有损伤应修补或重建。拇指的掌指关节损伤要重视修复两侧的肌附着点，保持掌指关节的稳定性。如有肌腱，神经，血管损伤，要修复。根据局部组织损伤程度，进行可靠的内固定或外固定。如有掌指关节两关节面、血管和神经、肌腱断裂修复时用钢针贯穿固定，3周后去除，由小到大主动或被动功能锻炼。单纯的一个关节面软骨毁损伤，骨膜修复后用石膏固定于功能位2周解除，行功能锻炼。

　　结果：术后经6～13个月随访，单关节面毁损伤，并周围软组织损伤，一次修复的12个掌指关节，外观及功能恢复满意，掌指关节的活动度超过或达到健侧的90％。经掌指关节离断伤3指，2指达到满意效果，1指术后出现掌指关节过伸和指屈肌腱粘连。手术后85天行掌侧关节囊紧缩，侧副韧带修复重建及指屈肌腱粘连松解术。在手术中观察掌指关节，见两关节表面有一层表面光滑，边缘厚，中央薄的关节软骨样组织，此表现为软骨的再生现象。术后功能达到健侧的80％。术后除1例未能随访外，全部病例术后经X线拍片关节间隙正常者12指，关节间隙稍变宽者3指。均外观和功能恢复满意。

　　讨论

　　一、自体骨膜游离移植修复掌指关节软骨毁损伤的临床价值：实验研究证明，骨膜和软骨膜是同源组织，同样具有转化成关节软骨的能力。骨膜修复软骨缺损可转化成关节软骨。在本组病例中1例二期手术中发现该处的软骨面形成。但是，应用于自体骨膜修复掌指关节软骨毁损伤方法是否可行，未见报道。过去对这种损伤常用关节成形，关节融合，筋膜包绕成形或跖趾关节移位等方法治疗。术后因创伤性关节炎等并发症，导致手部功能严重障碍。我们对13例中的12例，治疗后随访结果证实，术后指外观及功能恢复满意，因此作者认为，该方法修复掌指关节软骨毁损伤是一种较好的方法。

　　二、手术适应证的选择：要根据关节软骨下的骨结构和周围软组织损伤程度而定，其原则是确保关节的稳定性和功能。单纯的关节软骨损伤，关节囊、侧副韧带及手内在肌轻度损伤，术中能一次修复者为最好的适应证。周围组织部分缺损，术后能设法二期修复或重建关节囊和侧副韧者为相对适应证。指离断伤，需行掌骨或指骨骨缩短，神经，血管，肌腱进行正常吻合的为较好适应证。

　　三、手术注意事项：术中首先要根据关节骨和软组织缺损而决定实施方法，如骨缺损较多，软组织缺损较重，一次不能修复或二期修复功能不好的不用，胫骨骨膜切取的面积要大于软骨缺损的15％左右，与关节周围软组织缝合牢固，防止术中关节活动造成移植骨膜移位。骨膜移植前要把毁损的全部切除。直到骨质出血，并把骨端修成原关节面状，游离骨膜移植后，固定要可靠。术后处理，单纯的关节软骨损伤在2周后解除固定物，并周围组织部分缺损及指离断伤在3周后解除固定物，行主被动活动，幅度从小到大。要坚持随访，指导病人功能锻炼，有利于关节功能的理想恢复。