严重巨大缺损的组织瓣修复选用原则

　　造成严重大面积皮肤软组织缺损、深部组织外露或缺损临床上并非罕见。为了保留肢体并恢复功能，选用大面积组织瓣移植覆盖创面，进行修复与重建是外科领域中一项重要课题［1-5］。现就对严重巨大缺损的组织瓣选用提出一些不成熟看法，供同道指正。

　　一、选用大面积组织瓣的前提

　　造成严重大面积皮肤软组织缺损伴深部组织外露或缺损的病人，常伴有其他组织或脏器损伤，为此，应根据伤情积极采取综合抢救措施，在保证病人安全的前提下，才有可能考虑采用组织移植等治疗手段来保留肢体，覆盖创面以恢复功能。

　　（一）病人全身情况允许。对危及生命的严重创伤必须获及时正确的处理，在病人全身情况允许时方可考虑作组织瓣移植，如果为了保留肢体将危及病人生命或病人全身情况不允许时，应解脱肢体，或对局部作必要的清创、包扎与制动，待病人全身情况好转后再作II期处理。

　　（二）经修复与重建及组织瓣移植预计能保留肢体并恢复功能者。我们决不能冒着切取大面积组织瓣进行移植的手术风险而术后仍遗留一个无功能的肢体或无价值的修复。

　　（三）有相当临床经验并有显微外科技术基础的医疗单位方能实施这类手术。若无手术把握，决不能冒失蛮干，应尽快转送到有条件的医院。

　　（四）术者必须熟悉肢体及各种组织瓣的应用解剖，并对各种严重复合伤有较强的处理能力，有娴熟的血管缝合技术及对血管各种变异有丰富的临床经验及处理的应变能力。

　　（五）对造成血管、神经、肌腱及骨骼缺损者，应根据伤情及对各种组织缺损的修复原则于I期作相应的修复，以获得各组织连续性重建，为术后功能恢复创造条件。

　　二、组织瓣选用原则

　　造成大面积皮肤软组织缺损伴深部组织外露或缺损选用组织瓣覆盖创面应遵循以下原则。

　　（一）凡有深部组织外露或缺损处，应选用相应面

　　积组织瓣覆盖；无深部组织外露创基新鲜的软组织创面可用整张中厚皮片移植覆盖。

　　（二）能用局部皮瓣转移达到覆盖创面者不用远隔皮瓣；能用带蒂皮瓣者不用吻合血管的游离皮瓣；能用单一皮瓣者不用联合或组合皮瓣移植。

　　（三）供区应选择于隐蔽处，使手术切取体位方便，使供区创面能直接缝合或仅用小量皮片移植为原则。尽量避免因切取皮瓣面积过大而造成新的创伤及对供区功能与外形的影响。

　　（四）根据受区修复的需要，选用组织瓣时能同时携带有血供的骨骼、肌腱、及神经一并移植以达到I期修复的原则。

　　在这里应特别指出，我们既要发挥显微外科技术优势，也要充分利用外科传统技术。每一个外科临床医师，均应实事求是，从实际出发，决不能为了赶时髦、求创新而毫无选择地切取大块或多块组织瓣去覆盖创面，而给供区带来莫大损害。

　　三、组织瓣的选择应用

　　能覆盖大面积皮肤软组织及深部组织缺损与外露的组织瓣有多种多样，术者应熟悉应用解剖，根据自己的技术状态与临床经验慎重选择，灵活掌握与应用。

　　（一）以肩胛下血管为蒂的组织瓣

　　（1）背阔肌肌皮瓣。该皮瓣最早应用于临床并为大家所熟知，切取面积可达48cm×15cm，抗感染能力强，缝合胸背神经可重建动力肌功能［6］。

　　（2）侧胸皮瓣。皮瓣切取面积可达40cm×20cm，供皮区隐蔽，皮瓣质地好［1］。

　　（3）肩胛皮瓣。本皮瓣切取面积可达（25～30）cm×（12～15）cm。并可携带肩胛骨一并移植以修复骨与皮肤缺损。

　　以上3块皮瓣均系躯体之单一皮瓣。皮瓣切取面积较大，当切取宽度小于10cm时，供区创面均可直接缝合，若超过10cm者需行皮片移植。以上皮瓣具有解剖恒定、血管蒂长、口径粗、供区隐蔽的优点。

　　（4）背阔肌皮瓣加肩胛皮瓣联合应用。本联合皮瓣除具背阔肌皮瓣及肩胛皮瓣优点外，还扩大了皮瓣切取面积以覆盖巨大创面的缺损。由于胸背血管及旋肩胛血管均来自肩胛下血管。所以，既可联合切取，也可以肩胛下血管为总蒂，带胸背血管的背阔肌肌皮瓣及带旋肩胛血管的肩胛皮瓣又称双叶皮瓣，以适应不同创面缺损的修复及动力肌功能重建等。

　　（5）侧胸皮瓣加肩胛皮瓣联合应用，本皮瓣是两个单一皮瓣最大切取面积之和，是以肩胛下血管为蒂的双叶皮瓣，以修复不同创面缺损的需要［5-8］。

　　（6）背阔肌皮瓣加侧胸皮瓣联合应用。本皮瓣切取面积巨大，以修复巨大面积的皮肤软组织缺损及深部组织外露与动力肌功能重建，供区创面需用整张中厚皮片移植消灭之。因此，要慎重选择，切勿乱用。

　　（7）肩胛-侧胸-背阔肌联合皮瓣。本联合皮瓣是躯体可切取面积最大的皮瓣，面积可达43cm×30cm。虽仅以肩胛下血管为蒂，但皮瓣切取后造成胸背及侧胸巨大创面，需用大块整张皮瓣移植消灭，并有损于供区外形与功能，应权衡利弊，切勿轻易选用，只有在不得已时才可考虑。

　　（二）胸脐皮瓣。以腹壁下血管为蒂的胸脐皮瓣也是躯体可供切取的理想皮瓣，最大切取面积可达40cm×20cm，具有解剖恒定、血管蒂长、口径粗、皮瓣隐蔽、切取体位方便之优点。若皮瓣宽度小于10cm以内供区创面可直接缝合。

　　（三）股前外侧皮瓣。以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣最大切取面积可达38cm×18cm，皮瓣薄，有皮神经、血管蒂长，口径粗，可选作宿主皮瓣行血管串联缝合的优点，皮瓣宽度在8 cm以内供区创面可直接缝合。旋股外侧动脉降支与膝上外侧动脉形成交通后，也可逆行转移以修复小腿中上段大面积皮肤缺损。

　　（四）股外侧皮瓣。以股深动脉为蒂的股外侧皮瓣(带阔筋膜张肌)具有脂肪少、皮瓣薄和有皮神经等优点，皮瓣最大切取面积可达30cm×15cm，切取宽度在8cm以内，供区创面可直接缝合。

　　（五）超长联合皮瓣。为了适应超长皮肤软组织缺损及深部组织外露的创面修复，可适用以下组织瓣。

　　（1）侧胸下腹部联合皮瓣，以肩胛下血管及腹壁下浅血管为蒂的侧胸下腹部联合皮瓣，可形成一个60cm×10cm超长皮瓣，以适应相应创面的修复［7］。

　　（2）胸脐-髂腹股沟联合皮瓣。以腹壁下动脉及腹壁下浅(或旋髂浅)动脉为蒂的此联合皮瓣切取面积可达30cm×15cm。

　　（3）肩胛-背阔肌下腹部联合皮瓣。以肩胛下动脉及腹壁下浅(或旋髂浅)动脉为蒂的本联合皮瓣最大切取面积可达80cm×12cm［4］。

　　以上三组超长联合皮瓣可行游离移植，也可带蒂移植。前者移植时需吻合两组血管，后者仅吻合一组血管，若皮瓣宽度于10cm以内，供区创面可直接缝合。本联合皮瓣可切取（60～80）cm×（12～15）cm超长度为唯一优点，可适应相应创面的修复。若把本联合皮瓣于中段或不同部位水平旋转360°后相关缝合并保留猫耳，可覆盖40cm×20cm的创面缺损，以代替大面积皮瓣切取后创面皮片移植的创伤与手术操作。

　　（六）组合皮瓣。为覆盖大面积皮肤缺损，以肩胛下血管为蒂的联合皮瓣，虽仅以一根血管蒂为其优点，但皮瓣切取后造成供区大面积皮肤缺损，需再切取大面积整张皮片移植，不仅手术创伤大，给病人带来较大痛苦，而且有损于外形及功能，故不宜轻易选用。若选用2～3块长条游离皮瓣组合移植，采用血管并联或串联等各种吻合方式重建血液循环，既覆盖了巨大创面缺损，又使供区创面可直接缝合，达到两全其美的优点［7、8］。现提供下例几种组织形式供参考选择。

　　（1）血管串联的组织瓣。以股前外侧皮瓣的旋股外侧动脉降支为宿主串联吻合腹壁下动脉的胸脐皮瓣，肩胛下动脉单一的背阔肌肌皮瓣、肩胛皮瓣及侧胸皮瓣，腹壁下浅(旋髂浅)动脉的下腹部皮瓣等。

　　（2）血管并联吻合的组织瓣。以肩胛下动脉为宿主的三个单一皮瓣或肌皮瓣，利用胸背或旋肩胛动脉并联吻合腹壁下动脉的胸脐皮瓣，旋股外侧动脉降支的股前外侧皮瓣，腹壁下浅或旋髂浅动脉的下腹部皮瓣等［2］。

　　（3）以并联与串联相结合的组合皮瓣。如以肩胛下动脉为蒂的三个单一皮瓣与股前外侧皮瓣的旋股外侧动脉或小腿内侧皮瓣的胫后动脉并联合后，再将旋股外侧动脉降支或胫后动脉远端串联缝合其他组织皮瓣等，使三块组织瓣组合在一起以适应巨大创面缺损的修复。

　　(七)复合组织瓣

　　当大面积皮肤软组织缺损同时伴骨骼、肌腱及神经缺损，根据伤情需I期同时修复时可采用复合组织瓣一并移植之。可选带腓骨的小腿外侧皮瓣的腓动脉远端串联吻合；带肩胛骨肩胛皮瓣的肩胛下动脉的胸背动脉并联吻合带趾长伸肌腿足背皮瓣的足背动脉串联或并联吻合；带小隐静脉的腓肠神经移植与上述各种组织瓣作并联吻合以适应大面积皮肤缺损骨架重建、肌腱及神经缺缺的修复。

　　四、各种组织瓣血液循环重建的方式

　　凡造成大面积皮肤软组织及深部组织缺损者往往同时造成肢体血管的严重损伤，甚至造成远端肢体供血障碍。在保证恢复远侧肢体血供的前提下，为了重建组织的连续性并覆盖创面，应充分利用肢体两端的残存血管或主要血管的分支来重建各种组织瓣的血液循环，以达到I期修复与重建的目的。于股部或上臂，在保留或修复股动脉、肱动脉的前提下，可利用股深动脉、旋股外侧动脉降支及股动脉的4个肌支或肱深动脉、肱动脉二头肌支及尺侧上副与尺侧下副动脉；于小腿或前臂，在保证一条知名动脉连续性以供远侧肢体血供前提下，可利用另一知名动脉远近两断端血管；采用各种血管吻合方式重建两个以上组织瓣的血液循环；在保证肢体远端血供的前提下，伤肢已无其它供血动脉可利用，而又要同时I期修复组织缺损及创面覆盖时，除采用Y型静脉移植外，还可利用健侧肢体的另一条知名血管作带蒂桥式移植，再移植Y型静脉，采用血管串联或并联吻合方式重建多个复合或组合组织瓣移植以重建血液循环，术后3周断蒂，重修复健侧肢该血管的连续性。

　　参考文献

　　1　朱盛修.现代显微外科学.第1版.长沙：湖南科学出版社，1984，237-240.

　　2　丛海波，孙文学，隋海明，等.急诊吻合血管组合皮瓣移植治疗四肢大面积皮肤缺损.中华显微外科杂志，1994，17：243-244.

　　3　徐永清，李主一，高田军，等.吻合血管的胸脐髂腹股沟联合皮瓣移植修复大面积软组织缺损，中华显微外科杂志，1994，17：245.

　　4　张功林，葛宝丰，姜世平，等.肩胛-背阔肌-下腹部联合皮瓣一例.中华显微外科杂志，1993，16：82.

　　5　范启申，郭德亮，田万成，等，吻合血管的肩胛侧胸联合皮瓣移植.中华显微外科杂志，1989，12：75-76.

　　6　狄鸥，杨吉祥，齐喜臣，等.48 cm长背阔肌皮瓣游离移植一例.中华显微外科杂志，1997，20：194.

　　7　许亚军，邱阳，寿奎水，等.下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣的临床应用，中华显微外科杂志，1997，20：311-313.

　　8　韩凤山，蔡宝仁，王海军，等.肩胛、侧胸、背阔肌皮瓣联合移植术.中华显微外科杂志，1996，19：100-101.