腰骶部脊神经后根选择性切断术治疗痉挛性脑瘫的应用解剖及临床疗效观察

　　【摘要】　目的　通过对腰骶部脊神经根形态及周围结构的应用解剖详细观测，以寻求一种对脑瘫双下肢痉挛的治疗既能使肢体运动力功能改善快，且手术创伤小，发生并发症亦少的手术方式。　方法　在手术显微镜下操作及解剖观测儿童标本40具，成人标本60具的腰骶部脊神经根及周围结构。结果　儿童自然根丝为4～6束、成人为8～12束，集成2干形成后根到达硬脊膜初级孔。在儿童标本中硬脊膜内侧段长度为4～15cm，在成人标本中其长度为6～20cm。棘突根部下缘与椎板下缘交点是两侧脊神经后根穿出椎间孔处连线的对应点。以棘突根部下缘作为寻找同序数脊神经后根的标志，改良了选择性脊神经后根切断术(SPR)，临床应用200例，疗效明显优于非改良的手术治疗。　结论　棘突根部下缘可作为寻找同序数脊神经后根的标志，改良SPR 术式具有切口小、脊柱稳固、功能改善快等优点。

Applied anatomical study of selective lumbar and sacral posterior rhizotomy and observing of clinical treating result

GAO Xiaoqun，ZHAO Baoping，WANG Yanfen，et al.

　　Research Centre of Cerebral Palsy Henan Medical University，Zheng Zhou 450052

　　【Abstract】　objective　By observing the valus of lumbar，secral posterior nerve root and its surrouding structure.Author can seek a surgical mathod which can be used to treat spasm of the lower limbs due to cerebral palsy with small injury and rather thoroughly improved symptoms.Method　The lumbar，sacral posterior nerve root and their surrounding structures were examined with operative microscopy，in 40 child cadavers and 60 adult cadavers.Result　The posterior nerve root consisted of 4～6 cords in children and 8～12 cords in adults.These cords formed of 2 trunks down to the first foramen of spinal dura.They were divided into four segments.The length of the spinal dural interior segment was 4～15 cm in children，and 6～20cm in adults.inferior margin of the spinal process root can be regarded so a landmark to find the posterior spinal nerve root of the same ordinal number；the traditional SPR has been modified namely that the lumber nerves 2，4，5，and the posterior root of the spinal nerve of sacral 1 were partly cut，and the laminae of 2，4 and the laminae of sacrum 1 and the posterior root of lumbar nerve 4 were preserved.The intact treatment of 200 cases of lower extremity spasm due to cerebral palsy showed the characteristics of small injury，stable spinal cord，and early and quick improvement of movement.Conclusion　Inferior margin of basic part of spinal process can be a landmark to finding the same ordinal number posterior root.The modified operation is successful.

　　【Key Words】 Spinal nerve Spinal nerve roots Anatomy Microsurgery

　　选择性脊神经后根部分切断术（SPR）能消除脑瘫病人的肌痉挛、改善患肢运动功能［1～5］。但是如何根据不同年龄、不同肌群和不同痉挛程度选择切断恰当的脊神经后根丝，目前尚无明确的标准。作者通过观测去除软组织的脊柱标本20具以及对儿童标本、成人标本共100具标本脊神经后根的解剖、进行定位和形态特征及其毗邻关系测定。提出SPR改良术式，经200例临床观察，疗效优于非改良SPR手术。报道如下。

　　应用解剖

　　一、一般资料：在去除软组织的脊柱20具标本中(2～3岁儿童5具、成年人15具)，观察其棘突根部下缘与椎间孔的对应状况。两者水平线相距3mm以内者为相对应。用9倍手术显微镜观测3～8岁儿童标本40具(男、女各20具)、成人标本60具(男、女各30具)脊神经后根的4段及其周围结构。测量脊神经后根各段的外径、长度，测量用游卡尺精确度为0.01mm。

　　二、棘突根部下缘与椎板下缘交点是两侧脊神经后根穿椎间孔处连线的对应点：在去除软组织的成人脊柱15具标本和对脊神经后根解剖观测60具标本共75具标本中有71具(占94.7％），有这种关系，其余4具标本中其交点在对应点稍下方。在儿童脊柱5具标本和脊神经后根解剖40具观测标本共45具标本中其交点均在此对应点上。棘突根部下缘可作为寻找两侧同序数脊神经后根束的标志。

　　三、腰骶脊神经后根形态：腰骶部脊神经后根依其所在部位可分为4段，硬脊膜内侧段位于脊髓后外侧沟与硬脊膜初级裂孔之间；硬脊膜外腔段位于硬脊膜初级裂孔与椎管内口之间；脊神经节段为脊神经节所在部位，恰在椎间孔内；脊神经节外侧段位于椎间孔外口附近，为脊神经节外侧至前后根汇合成脊神经处，此段长度约5mm，并贴近脊神经前根、脊神经干，不易分离。

　　腰骶部脊神经后根硬脊膜内侧段最长。在儿童其长度为4～15cm，在成人其长度为6～20cm 。此段内侧1／3为近脊髓的根丝，每对脊神经后根丝数量，在儿童有4～6束根丝、在成人有8～12束根线。此段外侧2／3为后根丝聚集的上、下干。在手术显微镜下观察可见上、下两干内各根丝的轮廓及穿行于两干之间的椎间血管。在硬脊膜初级裂孔处后根较粗，为两干组成，位于后上。而前根则较细为单干，位于前下。后根外径与前根外径之比为3∶2者占90%，另有10%者其前后根外径几乎相等，此段外侧2／3远离脊髓、易确定序数，易与前根区别，是后根选择性切断术的理想部位。腰骶脊神经后根穿出硬脊膜裂孔处的外径，从腰2～5至骶，在儿童其平均值分别为1.3mm、1.4mm、2.0mmn、2.2mm、1.7mm，在成人其平均值分别为2.0mm、2.2mm、2.4mm、2.7mm、2.2mm。同一个体的左右两侧平均值几乎相等，误差只在0.1mm以内。而每对脊神经在不同的个体其差异则较大，在解剖标本中见腰2、4脊神经后根常有较粗大的血管伴行，临床手术应防止损伤血管。脊神经后根硬脊膜内侧段质软，伴行血管细小。当切开硬膜囊和蛛网膜后脑脊液外漏时，此段脊神经后根易发生位置变化。但硬脊膜初级裂孔处始终保持每对脊神经各自节段性的关系。此裂孔及其对应的棘突根部下缘均为确定脊神经后根节段的重要标志。在腰5脊神经后根穿入的硬脊膜初级裂孔以下的骶尾神经距其相应的裂孔较近，位置较固定。骶1脊神经后根贴近腰5硬脊膜初级裂孔内侧下行。不必切除骶1椎板即可在腰5硬脊膜裂孔内侧沟出骶1脊神经后根进行部分切断。

　　临床应用

　　一、一般资料：1994年10月～1998年10月作者完成的腰骶部SPR手术中，300例得到随访，其中改良SPR手术200例，非改良SPR手术100例，随访时间2年，按Ashworth 5级肌张力判定标准［1］，根据肌张力、膝反射、Babinski征和踝阵挛等指标，对改良SPR手术治疗的200例和采用非改良SPR手术治疗的100例进行比较和分析。

　　二、手术方法

　　(一)分段性椎板切除法： 手术在插管全麻下进行，采用腰骶部后正中切口，改良SPR手术切口，自腰3～5棘突，术中显露腰3～5棘突与椎板，分段切除腰3、腰5椎板及其黄韧带，保留腰2、腰4和骶1的椎板；非改良SPR手术切口自腰2～骶1棘突，术中显露2～骶1椎板与棘突，切除腰2～骶1椎板。

　　(二)神经根的选择法：切开硬脊膜和蛛网膜，在各椎板下缘稍上外侧找到同序数脊神经后根穿硬脊膜初级裂孔。根据后根粗大，表面可见微血管，位于后上方，受机械刺激无肌抽动等特征，确认后根并与前根分离，分别用橡皮条牵引固定，以显微外科器械将后根分离为4～10小束，以脉冲发生器测定出低阈值即可诱发肌痉挛的小束，依相应肌群痉挛的程度，肌张力的高低酌情切除各后根小束的25％～50％，切取长度为10～20mm。改良SPR手术组仅切断腰2、腰3、腰5和骶1后根部分纤维，非改良SPR手术组切断范围除上述之后根外，增加切断腰4脊神经后部分纤维。

　　三、结果

　　(一)肌张力术前与术后比较：改良SPR 手术组术前肌张力平均为4.1级，术后降至1.2级，平均下降2.9级。非改良SPR手术组术前肌张力平均为4.1级，术后降至1.1级，平均下降3.0级。术后2～4周复查，两组肌张恢复正常率均在（90±1.7）％以上，其余肌张力恢复接近正常，近期肌张力明显改善。

　　(二)膝反射、踝阵挛和Babinski征反射现象：术前所有病人均有膝反射亢进，术后改良SPR手术组明显减弱，非改良SPR手术组完全消失。踝阵挛现象，改良SPR手术组术后有180例完全全消失，20例有不同程度的减弱，非改良 SPR手术组完全消失。术后 Babinski征两组病例均全部转呈阴性。

　　(三)术后2年随访结果

　　改良SPR 手术组和非改良SPR手术组均未发现肌张力增高和肢体痉挛复发。改良SPR手术组下肢乏力现象比非改良SPR手术组轻，膝关节易于控制。经强化训练，肌力提高较快，功能改善时间改良 SPR 手术组比非改良 SPR 手术组提前3～6个月；本组对112例术后影像资料完整 的脊柱腰骶部正、侧位X光片进行比较，发现非改良SPR 手术组的腰椎前凸角比改良 SPR 手术组的腰椎 前凸角明显前凸，骨盆倾斜度有随之加大现象。

　　讨论

　　一、椎板切除数量与脊柱稳定性关系

　　非改良SPR手术需施行多个椎板切除，术后是否会出现腰椎畸形或不稳定至今仍无定论 。国内外已有报道，广泛地进行腰骶部椎板切除术后可出现脊柱滑脱或快速进行性脊柱腰段前凸［2－4］。本研究的资料表明非改良SPR手术组比改良SPR手术组术后腰椎前凸角明显增大，出现这些腰椎畸形可能与术中切除脊柱腰段多个椎板、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带，破坏了脊柱后柱的支持和对脊柱运动幅度的限制有关。为了预防SPR术后可能出现的腰椎畸形或不稳，不少学者正探索更好的术式［5，6］。本研究采用改良术式：即保留腰2、腰4和骶1椎板，手术中对椎板应尽量少切除，分段限制性的切除腰3和腰5椎板及其上、下方黄韧带，并保持关节突关节的完整，这样就保持了椎体和两个关节突关节之间的三角力学结构。本组经2年随访、观察、对比，脊柱腰段较传统手术方法稳固，减少术后腰椎前凸角度。

　　二、保留腰4脊神经后根与下肢功能改善的关系

　　根据脑瘫痉挛症状的定位与程序，尽可能不涉及无关的神经根、尽可能在每一神经根中切除少一些的神经束，这是SPR手术的基本原则［7］。改良术式除严格遵循上述原则外，依据腰4脊神经后根分别参与股神经，闭孔神经和坐骨神经以及臀上神经的合成，对下肢诸肌群运动和协调起重要的作用［8］。改良术式保留了腰4脊神经后根完整性，比较均衡的保存了下肢肌的部分张力和肌力，并减少了对生理性牵张反射的干扰，减轻了术后下肢乏力现象，增加了对膝关节的控制能力，证实下肢运动功能改善早而快。

　　三、因脊神经后根在损伤后可激发脊髓、大脑皮质一氧化氮神经元的活性增高，释放一氧化氮从而促使脊髓和大脑皮质等部微循环的改善，促进神经纤维增生，突触的形成和修复［7］。病人接受手术后，经过6 ～12个月强化功能训练，患肢功能才逐步康复，可能与此过程有关。这个过程单纯用γ-环路刺激的减少是无法解释的，还须作进一步作探讨和研究。

　　本课题为河南省卫生厅基金资助课题

　　参考文献

　　1　James　RG.Gait　analysis　in　cerebral.Mac　Keith　press.London　England，1991，5-85.

　　2　潘小川.选择性脊神经后根切除术治疗脑瘫.中华小儿外科杂志，1994，15：369-371.

　　3　韩福友，张旗涛，孙岩，等.保留椎板和棘突脊神经后根分束切断术治疗脑瘫.中华小儿科杂志，1994，15：357-358.

　　4　程钢，朱家恺.选择性脊神经后根切断术早期并发症分析.中华显微外科杂志，1995，18：1-3.

　　5　Steinbok R，Reinei A，Beaucham PRD，et al.Selective functional posterior rhizotomy for treatment of spastic cerebral palsy in children review of 50 ceosecutive cases.Pediatr Neurosurg，1992，18：34-36.

　　6　Peter JC，Hoffman EB，Arens LJ，et al.Incidence of spinal deformity in children after multiple level alminectomy for selective posterior rhizotomy.Children Nerve Syst, 1990，6：30-34.

　　7　Regidor J，Bilateral induction of NADPH -diaphorase activity in neocortical and hippocampal neurons by unilateral injury.Brain Res，1993，631：171-173.

　　8　郑思竟主编.人体解剖学.第3版.北京：人民卫生出版社，1990，345-351.