显微外科组织移植在头颈肿瘤外科的应用

　　头颈部恶性肿瘤根治性切除手术后，组织缺损修复和功能重建状况是影响肿瘤患者提高生存率和改善生存质量的重要因素，也是临床上棘手课题。自本世纪60～70年代以来，传统的修复重建手段，如植皮、局部或邻近皮瓣、皮管等方法，已经不能满足临床的需求，而显微外科理论和技术的进步，促使头颈肿瘤外科医师去寻找新的修复重建方法〔1～6〕。从1987年以来，我们开展了显微外科组织移植技术在头颈肿瘤外科的应用研究，并对斜方肌和腹直肌组织瓣分别做了较深入的应用解剖学研究，基础和临床研究紧密结合，改进手术方法，获得较好的临床效果。

临床资料

　　(一)一般资料：1987年3月～1997年2月，对98例头颈肿瘤患者施行根治性的癌肿切除手术”其中男84例，女14例，年龄28～75岁，平均50岁。根治性癌肿切除手术所致组织缺损和生理功能障碍，采用102个组织瓣行显微外科组织移植术修复重建，其中带血管蒂的组织瓣96个，吻合血管游离移植的组织瓣6个。

　　(二)带血管蒂组织瓣移植术：本组病例施行带血管蒂的肌肉组织瓣移植术96个，其中胸大肌皮瓣或肌瓣65个，斜方肌肌皮瓣或肌瓣15个，颞肌筋膜骨膜瓣或颞肌颅骨瓣8个，舌骨下肌皮瓣或肌瓣5个，胸锁乳突肌皮瓣或肌瓣3个。应用带血管蒂组织瓣移位，可修复头颈部任何一个解剖部位的组织缺损，上可至颅底或颅颌面的组织缺损，下到下咽和颈段食管的修复重建〔7～8〕。本组病例发生岛状肌皮瓣全部坏死者4例，其中胸大肌岛状肌皮瓣3例，斜方肌下部岛状肌皮瓣1例。

　　(三) 吻合血管游离组织瓣移植术：本组病例共施行血管吻合游离组织移植术6例，其中前臂皮瓣4例，腹直肌皮瓣2例。

应用研究

　　(一)斜方肌组织瓣的应用研究：对57具114侧尸体进行解剖，观察斜方肌的形态结构和动脉血供。根据应用解剖学的研究结果，我们在临床上改进斜方肌下部岛状肌皮瓣的设计和手术方法。患者取侧卧位。岛状皮瓣设计在肩胛骨内缘和脊柱之间，一般呈椭圆形，其远端可延伸到肩胛下角的下方10～17　cm处。岛状肌皮瓣从斜方肌的深面向上方掀起时，在大、小菱形肌之间正确识别肩胛背动静脉，将其妥善地保留在斜方肌深面的筋膜内。我们在手术中切断菱形肌，使岛状肌皮瓣的肌肉血管蒂中包含菱形肌，从而保证肌肉血管蒂中含有肩胛背动脉和颈横动脉降支的双重血供，并延长了肌肉血管蒂的长度，增大了蒂部的旋转弧度，岛状肌皮瓣可以到达颅底或头皮的修复高度。我们应用斜方肌下部岛状肌皮瓣修复颅底或颅颌面癌肿切除术后的组织缺损共9例，获较满意的效果，其中有1例岛状肌皮瓣全部坏死。岛状肌皮瓣坏死的主要因素是老年男性患者，全身情况差，术后引流不畅，发生积血，积液压迫肌肉血管蒂等原因所致〔9〕。

　　(二)腹直肌组织瓣的应用研究：用成人男性尸体标本110侧，对腹直肌组织瓣进行应用解剖学研究。根据应用解剖学的研究结果，我们应用血管吻合腹壁下动静脉的腹直肌肌皮瓣游离移植，修复颌面部癌肿切除术后的组织缺损2例，获得较好的效果。根据我们的经验，术中建议增加腹壁浅静脉与受区临近静脉的吻合，从而增加移植瓣的静脉回流，可以减轻移植瓣的静脉性水肿，有利移植瓣的存活〔10〕。

讨论

　　在头颈部的修复重建手术中，胸大肌组织瓣是头颈外科医师公认的一个组织瓣。但是，该组织瓣的血管蒂较短，旋转弧度较小，要达到修复颅底部等高位的组织缺损较困难，我们对斜方肌下部岛状肌皮瓣的应用研究表明，采用该组织瓣修复颅底和头皮等部位的大面积组织缺损是可行的，从而克服了带蒂胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等不能解决的难题，为头颈颅外科医师提供了一个新的修复手段。前臂皮瓣是头颈修复修重建手术中较常采用的血管吻合游离移植组织瓣。但是在颅底部肿瘤根治性切除手术后的组织缺损修复手术中，采用腹直肌组织瓣比前臂皮瓣有更多的优越性。该组织瓣组织量丰富，供区更隐蔽，供区创伤及功能损害较小等优点。因此，我们对腹直肌组织瓣的研究成果为头颈外科医师提供了一个可供选择的新材料。

　　本组病例的主要手术并发症为组织瓣全部坏死，其发生率为3.9％.产生严重并发症的主要原因分别是患者的全身情况较差，肌肉血管蒂穿经的隧道不够宽敝和止血不完善、引流不充分而发生积血，积液压迫血管蒂等原因所致。这些教训是深刻的，应该引以为戒。同时说明，头颈外科医师应该接受严格的显微外科培训，才能把显微外科组织移植技术更好地应用于头颈肿瘤外科领域。

参考文献

　　1　陶远孝，蒋佩珏.胸大肌组织瓣在头颈肿瘤外科的应用进展．中华显微外科杂志，1987，10：161-163.

　　2　陶远孝，蒋佩珏.游离空肠移植在头颈肿瘤外科的应用.中华显微外科杂志，1988，11：242-244.

　　3　陶远孝，蒋佩珏.颞肌复合组织瓣的临床应用．中华显微外科杂志，1989，12：51-53.

　　4　陶远孝，蒋佩珏.肌肉复合组织瓣在头颈肿瘤外科的临床应用.中华显微外科杂志，1990，13：121-124.

　　5　陶远孝，张士杰.斜方肌复合组织瓣在头颈肿瘤外科的临床应用.中华显微外科杂志，1990，13：181-183.

　　6　陶远孝，蒋佩珏.下咽和颈段食管重建的方法.中华显微外科杂志，1993，16：148-150.

　　7　陶远孝，张虹，吴宇平，等.带血管蒂肌肉组织瓣在鼻咽癌抢救性手术中的应用.四川肿瘤防治，1996，9：28-29.

　　8　陶远孝，张虹，陈利华，等.下咽和颈段食管的修复重建(附11例报告及文献复习).四川肿瘤防治，1996，9：32-34.

　　9　陶远孝，代生富，靳升荣，等.斜方-菱形肌岛状肌皮瓣在颅底及颌面肿瘤外科的应用.华西医科大学学报，1994，25：203-206.

　　10　靳升荣，陶远孝，代生富，等.带腹壁下血管腹直肌中部岛状肌皮瓣的应用解剖.中华显微外科杂志，1996，19（增刊）：46-48.