吻合指掌侧静脉断指再植的研究

　　【摘要】　目的　为复杂性断指再植血液循环的建立提供新的手术方法。　方法　通过新鲜的成人手标本，解剖观测了手指掌侧静脉的分布状态、走向及口径。设计吻合指掌侧静脉断指再植的手术程序及技术方法。　结果　自1989年6月～1998年6月，施行吻合指掌侧静脉的各种类型断指再植102例146指，成活142指，成活率为97.3％。　结论　吻合指掌侧静脉可以替代指背侧静脉，解决复杂性断指再植静脉回流问题，有助于提高再植成功率。

　　The study of severed finger replantation with anastomosis

　　of palmar digital vein

　　HAN Mingtao， YU Xianjuan， ZENG Tao，et al.

　　Wendeng Orthopaedic Hospital， Shandong 264400

　　【Abstract】　Objective　To develop one new method for circulation reconstruction of complicated severed finger replantation.Method　Anatomically observing the distribution and diameter of palmar digital veins in fresh adult hand spciment， designed the surgical procedure and technique for severed finger replantation with anastomosis of palmar digital veins.Result　From June 1989 to June 1998，102 cases （146 fingers） received such operation，142 fingers survived， the survival rate was 97.3％.Conclusion　To solve the problem of venous reflux of complicated severed finger replantation， anastomosis of palmar digital vein can completely replace the dorsal.

　　【Key words】 Finger Vein Replantation Microsurgery

　　我院自1989年6月～1998年6月，在对手指掌侧静脉解剖研究基础上，开展了吻合指掌侧静脉替代指背侧静脉解决复杂性断指再植静脉回流的研究和应用，临床共实施各种类型的断指再植102例146指，取得满意效果。

　　临床资料

　　本组102例146指均系完全性离断。其中男67例，女35例。年龄最小3岁，最大61岁，平均28.6岁。指别：拇指47个、食指44个、中指26个、环指13个、小指16个。离断平面：近节38个、近指关节24个、中节51个、远指关节及远节33个。损伤性质：砸压伤22例、绞伤18例、挤切伤26例、电锯伤25例、其它11例。指掌侧静脉与指固有动脉吻合比例：1∶1者17指、1∶2者8指；2∶1者16指、2∶2者84指；3∶1者6指、3∶2者15例。单指再植手术时间最短45分钟，最长3小时，平均1小时35分钟，完全成活142指、失活4指，成活率97.3％。

　　应用解剖

　　对10只新鲜成人手标本的50个手指，通过从桡动脉或尺动脉加压注入美蓝显示手指掌侧静脉，通过显微解剖，显示和观测了手指掌侧静脉的分布特点、形态、走向及口径［1］。指掌侧静脉全程均位于指掌侧浅筋膜表面，以0.3～0.4mm的指腹小静脉起始，自远指关节走向近侧指横纹，与相邻的指掌侧静脉汇合成头间静脉汇入手背侧静脉。指掌侧静脉由远至近逐渐增粗，至近侧指横纹处平均0.5～0.6mm。指掌侧静脉为2～3条纵向主干静脉。主要分布于手指掌中线两侧，与指固有动脉走向基本符合。指掌侧静脉相互吻合，并与指侧方静脉有吻合。拇指、食指的桡侧和小指尺侧静脉较粗大。中指、环指两侧静脉口径大致相等。

　　手术要点

　　与传统断指再植手术方法不同的是，以吻合指掌侧静脉替代指背侧静脉。其断指再植程序是：断指清创-指骨与关节固定-修复伸屈肌腱-吻合指固有神经、指动脉、指掌侧静脉-关闭切口，

　　手术操作的关键步骤是指掌侧静脉的清创解剖与吻合，由于指掌侧静脉位于浅筋膜表面，血管壁较薄弱。在清创解剖时易损伤该静脉。我们设计了两种手术方法显露该静脉：一是距断指残端创缘2～3mm处环形切开掌侧皮肤至真皮下，即可见到在真皮下层的指掌侧静脉。将环形切开的皮肤予以切除。用显微剪在真皮下层向远端潜行剥离2～3mm。这样，在断指远端的创缘上各有4～6mm的掌侧静脉显露段；二是断指残端指掌面两侧做延长切口5mm，在浅筋膜浅层锐性剥离5mm，然后将指掌侧静脉主干解剖出来并做好标记。用以上两种方法将断指掌侧静脉解剖分离清楚后。按本技术方法的再植程序，在骨支架建立、肌腱修复完毕后，在同一视野下，依次吻合指固有神经、指动脉，最后吻合指掌侧静脉。

　　由于指掌侧静脉管壁相对薄弱，给血管的吻合带来一定难度，为防止缝合血管对侧壁，我们总结出指掌侧静脉连续缝合、单独打结的吻合技术方法［2］。能保证每针均在看清血管对侧壁的条件下吻合。为防止吻合过程中撕裂血管壁，要求吻合时不存在张力，本手术方法勿需吻合指背侧静脉，可通过屈曲指间关节(连同固定关节的钢针)调节血管张力，有利地保证了指掌侧静脉的吻合质量。

　　讨论

　　一、吻合指掌侧静脉断指再植的临床意义

　　传统的断指再植血液循环建立的模式是吻合指掌侧的固有动脉和指背侧静脉，由于指背静脉较指掌侧静脉相对粗大，吻合容易，所以吻合指背侧静脉为断指再植静脉回路的传统断指再植技术，为显微外科医师广泛掌握应用。但在指背侧静脉损伤、缺损的病例，其血供重建则受制约。为解决这一问题，近年来，报道了许多新技术方法，虽然取得了一定进展，但效果仍不尽人意。如静脉移植及静脉皮瓣移植，增加了静脉吻合口数量和手术难度，也就相对增加术后静脉危象发生率［3，4］。延长了手术时间，加大术者劳动强度，动静脉转流，该技术方法易受断指远近端血管条件的制约，如断指远端的两条动脉必须完好无损，否则，动静脉转流无法建立［5］。

　　为了寻找可靠、简便的技术方法解决复杂性断指再植静脉回流问题，我们在显微解剖研究及临床实践基础上，设立了吻合指掌侧静脉的断指再植新技术。通过临床102例146指的临床应用，证明该技术方法有效地解决了复杂性断指再植静脉回流重建的问题，为在临床上更多更好地挽救断指提供了新的手术方法。

　　二、吻合指掌静脉的断指再植，为再植指体静脉回流建立了另一通路，不但对指背侧静脉损伤或缺损的复杂性断指再植的成功提供了可靠的保证，也为其它类型的断指再植提供了新的手术选择。通过102例吻合指掌侧静脉的断指再植，我们体会到该技术方法有如下优缺点。

　　(1)扩大了断指再植手术适应证　对指背侧静脉损伤、缺损、指背侧皮肤缺损或挫伤的 断指，优先选择该技术方法，可明显提高此类型断指再植成活率，对于其它类型的断指，术中可根据断指的平面、指背侧和指掌侧静脉的损伤情况、口径和质量的比较，任意确定采用传统或本文所述手术方法。

　　(2)减少断指再植静脉危象的发生　手指承受挤压、打砸、绞勒等暴力时，指掌侧静脉受其深层脂肪组织的缓冲保护，较指背侧静脉保持了更好的完整性，为指掌侧静脉高质量的吻合提供了有利条件。指掌侧静脉及指固有动脉均在手指的掌侧吻合，可通过屈曲指间关节调节血管张力，特别有利于指掌侧静脉的无张力下吻合，从而保证了吻合质量，降低了术后静脉危象发生率。本组共有5例7指术后发生静脉危象，发生率仅为4.8%。

　　(3)缩短再植手术时间　该技术方法在清创解剖指掌侧静脉的同一步骤，解剖出指固有动脉和指神经，在同一位置、同一视野，不用翻动患手就可将指神经、指固有动脉、指掌侧静脉的吻合一气呵成，较传统的断指再植技术简化了手术程序，缩短了手术时间，从而减轻了术者劳动强度，间接提高了操作质量。本组平均单指再植时间为1小时35分钟，最短45分钟。

　　(4)该技术方法存在的缺点　由于指掌侧静脉较指背侧静脉管壁相对薄弱，较传统断指再植存在着吻合上的难度，要求术者娴熟的微小血管吻合技术，才能保证吻合质量。指掌侧静脉位于指固有动脉浅层，当再植术后发生动脉危象需手术探查时，浅层的掌侧静脉影响指固有动脉的显露和吻合，增加了再次手术难度，指横纹处的皮肤存在解剖凹陷，此处指体周径相对细小，当再植手指血运建立，缝合掌侧皮肤时，此部位皮肤容易过紧而压迫其深层的指掌侧静脉，引起术后静脉危象，故该部位的皮肤需行“Z”形缝合，以避免可能对掌侧静脉的压迫。

　　本课题为山东省科委资助项目

　　参考文献

　　1　韩明涛，曾涛，于仙娟，等.指掌侧浅静脉的解剖及其在断指再植的应用.中国临床解剖学杂志，1997，15：39-41.

　　2　韩明涛，朱惠芳，丛海波，等.指背静脉缺损的断指再植.中华显微外科杂志，1991，4：104.

　　3　王成琪，斐国献.断指再植过程中几个主要问题探讨.中华显微外科杂志，1987，10：44-45.

　　4　林欣，王杰，夏双印，等.皮瓣桥接法再植合并血管及软组织缺损的断指.中华显微外科杂志，1993，16：138-139.

　　5　蔡锦芳，王成琪，曹斌，等.动静脉转流再植断指的血液流变研究及临床应用.中华显微外科杂志，1987，10：65-68.