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【摘要】 目的 回顾性研究应用显微外科技术急诊拇再造的治疗效果，并介绍手术适应证及再造术式的选择和关键性技术。方法 急诊再造拇指43例45指，甲瓣游离移植17例18指，桡动脉逆行岛状皮瓣11例12指，皮神经血管束岛状皮瓣9例，皮神经血管束岛状皮瓣与环指指动脉岛状皮瓣3例，第二足趾游离移植3例。结果 再造拇指全部成活，大部分外形较好，具有感觉及屈伸、对掌功能。结论 拇指离断后如无再植条件、凡全身情况允许应争取I期显微拇再造，其再造方法根据拇指损伤的程度、部位、患者的意愿及手术医生的临床经验而选择。
关键词 拇指 离断伤 拇再造 显微外科
拇指的功能占手功能的40%～45%，当拇指离断伤无法再植时，应尽可能争取I期拇指再造，以期恢复拇指绝大部分功能。我院自1982年以来，应用显微外科技术，I期再造拇指43例45指，取得较好疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组43例，男29例，女14例。年龄18～52岁。均为拇指外伤性离断，其中撕脱性离断18例19指，严重挫伤性离断17例18指，另8例因院外转诊时用刺激性消毒液浸泡致血管内膜严重损伤。所有病例均无再造条件，故选择I期拇再造。
1.2 再造方法
甲瓣游离移植再造拇指17例18指;桡动脉前臂逆行岛状皮瓣再造拇指11例12指;皮神经血管束岛状皮瓣再造拇指9例;皮神经血管束岛状皮瓣与环指指动脉岛状皮瓣再造拇指3例;第二足趾游离移植足趾再造拇指3例。
1.3 结果
拇再造43例45指全部成活，经1～20年随访，再造拇指大部分外形较好，具有感觉功能及拇指屈伸、对掌功能。
2 讨论
2.1 手术适应证的选择 由于拇指功能特殊，拇指离断伤如无再植条件，凡病人全身情况允许，应争取I期拇再造。
2.2 再造方法的选择
2.2.1 甲瓣游离移植再造拇指 其适应证为:（1）拇指撕脱性离断，骨关节完整，屈伸肌腱附着正常;（2）拇指离断伤，无再植条件，但骨关节、肌腱尚完整，去除皮肤，固定骨、关节，缝合肌腱，套上甲瓣再植拇指。甲瓣再造拇指不需切取自体骨或第二趾骨、关节和肌腱，不仅再造拇指外形逼真，而且感觉及关节功能良好，手术一次完成，病人痛苦少。自1980年Morrison ［1］等首次报告以来，甲瓣是急诊拇再造的首选方法之一。
2.2.2 桡动脉逆行岛状皮瓣转位再造拇指以桡动脉为蒂的前臂皮瓣因牺牲一条主干血管，并在前臂遗留下植皮创面。随着显微外科的发展，多种拇指再造方法的开发，前臂皮瓣很少应用。但在下例情况仍可选用:患者拒绝切取甲瓣或第二足趾，皮肤缺损范围大，局部小的皮瓣不能覆盖拇指创面。术前必须用Allen氏试验确定桡动脉、尺动脉、掌动脉弓的完整性，术中切断皮瓣近端血管前，需先用血管夹阻断桡动脉近端血流，确定手及皮瓣均有良好供血，方可切断近端动脉。切取皮瓣时需带前臂外侧皮神经，转位后近端与指固有神经缝接，可恢复再造拇指感觉功能 ［2］。
2.2.3 皮神经血管束岛状皮瓣再造拇指 1992年Betelli ［3］首先报告了桡神经浅支营养血管皮瓣在手部的应用，我科在此基础上设计了2块皮瓣再造拇指［4］ 。拇指掌指关节以远的皮肤撕脱伤或离断伤无法再植者，患者拒绝切取甲瓣，利用其骨骼、肌腱，切取桡神经浅支的第一掌背皮神经营养血管皮瓣与拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣组合再造拇造，可获得满意的外形与功能。
2.2.4 皮神经血管束岛状皮瓣与环指指动脉岛状皮瓣再造拇指 当拇指近节中段以远的撕脱伤或无再植条件的离断伤，可以切取桡神经浅支的第一掌以神经营养血管皮瓣 与环指指动脉岛状皮瓣组合再造拇指。
2.2.5 第二足趾游离移植再造拇指 1966年世界首例第二足趾移植再造拇指，写下了人类拇指缺损再造的新篇章［5］ 。第二足趾再造拇指形态逼真，功能良好，适合于任何部位的拇指离断伤。
2.3 手术成功的关键
2.3.1 拇指撕脱伤或无法再植的离断伤，多污染及挫伤严重，彻底清除污物及坏死组织是手术成功的先决条件。如清创不彻底，势必导致伤口感染，血管栓塞，而致手术失败。
2.3.2 严格遵循无创操作原则，掌握精湛的血管吻合技术，严密术后观察，及时正确处理血管危象。
参考文献
1 Morrison WA，O’Brein BM，Macleod AM.Thumb reconstrction with a free neuronascular warparound flap from the big toe.J Handc Surg，1980，5:575-579.
2 郑玉明.前臂岛状皮瓣与临床应用，武汉:湖北科学技术出版社，1996，933-935.
3 Betelli JA，Khoury Z.Neurocutaneous island flap in the hand:anatomical basis and preliminanry results.Br J Plast Surg，1992，45:586-596.
4 余国荣，喻爱喜，陈振光，等.桡神经浅支营养血管皮瓣修复手部皮肤缺损.中华显微外科杂志，2003，26（1）:61-62.
5 顾玉东.手的修复与再造，上海:上海医科大学出版社，1995，5-7.
作者单位:430071武汉大学中南医院显微外科