采用SPR治疗胸腰段骨折并痉挛性瘫痪

　　采用选择性脊神经后根切断术（SPR）治疗痉挛性脑瘫，国内外已有较多报道〔1～3〕。但是采用该术式治疗因胸腰段骨折并发痉挛性瘫痪，改善患者行走功能国内尚未见报道。我科采用该术式于1997年1月21日治疗1例胸12骨折并痉挛性瘫痪患者，取得初步效果。

　　临床资料

　　男性患者，26岁，车祸致胸12压缩性骨折3年入院。外伤后未行任何手术治疗。查体：行走需借助双竹棍，步态略显不稳，脊柱胸12略呈后凸畸形，双下肢各肌群肌力Ⅳ～Ⅴ级，双侧小腿外侧、足背、足内侧缘感觉减退。按Ash-worth肌张力判定标准，双侧大腿肌张力Ⅰ级，小腿肌张力Ⅳ级，膑阵挛阴性，双侧踝阵挛阳性。双侧膝腱反射对称存在，双侧跟腱反射亢进，病理反射未引出。按朱家恺制定6动作评分为15分。脊柱平片示胸12压缩性骨折。术前测膀胱残余尿量为200 ml。

　　手术方法

　　选择气管内麻醉，L3～S1后正中切口，显露L4、L5椎板，切除上述两椎板时注意保护两侧小关节。切开硬脊膜后，分别寻找两侧L4～S1各神经根出口处，向上找到各前后根会合处，仔细分开前后两根，以7号丝线将各后根分别牵开保护。用显微外科技术，将后根均分成4个小束。用电刺激方法刺激各神经小束(刺激源为方波发生器)。直接观察足底肌肉收缩情况，确定每一受检神经小束阈值，将阈值低者予以选择性切断。本例切断比例均为25％。最后冲洗创腔，彻底出血，缝合硬膜，关闭切口。

　　结果

　　术后第1天检查，患者自诉双侧踝关节活动灵活性改善。查体：双小腿、双足感觉障碍未见加重，相反却明显减轻，无新的感觉障碍发生。双下肢肌力无减退，双侧小腿肌张力恢复正常，踝阵挛消失。双膝腱反射同术前，跟腱反射恢复正常。术后1个月夜尿次数减少，测膀胱残余尿为100 ml。术后2个月可拄单根竹棍行走。步态稳定性较术前明显改善。

　　讨论

　　(一)SPR治疗胸腰段骨折并痉挛性瘫痪机制

　　目前已知，肌张力增高和痉挛是牵张反射过强的一种表现，其感受器为肌梭。肌梭是感觉机械牵拉刺激的特殊装置。脊髓前角的γ运动神经支发出的纤维支配梭内肌纤维，调节梭内肌纤维的长度，使感受器处于敏感状态。这种γ运动神经元活动和肌肉收缩的反射过程，称为γ环路。选择性脊神经后根切断术阻断传入兴奋，建立新的调节肌张力的兴奋与抑制环路的动态平衡，可解除痉挛。脊髓以下肌张力调节环路包括前根到周围神经干及后根的各个系统，在其中任一环节选择性阻断兴奋传入或传出，均能达到目的。

　　(二)有关疗效的评价

　　本例患者术后感觉障碍，踝部活动灵活性及小便次数改善，踝阵挛消失。采用SPR治疗痉挛性脑瘫可能引起浅感觉障碍，本例手术选择性切除25％脊神经后根，由于比例适当，未造成新的感觉障碍发生，相反，由于采用显微技术分离粘连的神经根（术中见L4～S1脊神经前后根广泛粘连)，术后立即取得了感觉障碍减轻及踝关节活动灵活性改善的效果，而且发生在外伤后3年，因而有一定的临床价值。另外，分离粘连的神经根可能使排尿反射弧功能获得一定程度的改善，从而使小便次数减少。

　　(三)手术适应证及术中注意事项

　　结合SPR治疗痉挛性脑瘫手术适应证，我们认为有：（1）单纯的痉挛和肌张力增高，肌张力不低于Ⅳ级；（2）至少可扶双棍行走；（3）朱氏6动作评分不少于15分；（4）脊柱畸形轻；（5）不完全靠高肌张力代偿肌力不足。术中选择性切断脊神经后根的数量应根据体检情况决定。由于胸腰段骨折并痉挛性瘫痪患者多为成人，其切断比例最好不要超过脊神经后根的30％，以免引起感觉障碍加重或引起新的感觉障碍。

　　由于术后观察时间短，样本量少，采用SPR治疗胸腰段骨折并痉挛性瘫痪所存在的问题及远期疗效有待进一步观察。

　　参考文献

　　1　徐林，崔寿昌，赵利，等.高选择性脊神经后根切断术14例初步报告.中华显微外科杂志，1991，14：193-195.

　　2　刘小林，朱家恺，程钢，等.选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性瘫痪.中华显微外科杂志，1993，16：305-307.

　　3　刘小林，朱家恺，程纲，等.选择性脊神经后根切断术50例临床报告.中华显微外科杂志，1995，18：13-15.