动脉化静脉皮瓣微循环特点的探讨

　　动脉化静脉皮瓣是晚近皮瓣移植领域出现的一种新型皮瓣，其有着独特的诱人之处，但由于其成活机制未明，因此有必要深化此项研究。本实验采用显微电视系统直接通过兔耳透明窗对皮瓣微血管进行动态观察，探讨动脉化静脉皮瓣移植早期微循环变化的规律。

　　材料与方法

　　选用新西兰大白兔10只，雌雄不限，体重1.5～3.0　kg，采用自身对照。在兔耳根部作一环形切口，解剖并保护中央动脉、静脉、神经及前后边缘静脉，切断其余组织并重新缝合。根据处理不同分为：（1）实验组：切断中央动脉、静脉、神经，将中央动脉近端与中央静脉远端吻合，保留前后边缘静脉；（2）对照组：结扎中央静脉，切断中央神经，保留中央动脉及前后边缘静脉。在各组皮瓣远端安装透明窗，透明窗为有机玻璃制成的双层结构〔1〕。采用显微电视装置在放大1 000倍条件下观察透明窗内皮瓣微血管口径、微血管总数、流动微血管数、血流速度和血流状况。术后30分钟、1、2、3、4、5小时连续观察，24、48、72小时及7天跟踪观察，并记录皮瓣成活情况。

结果

　　皮瓣成活率：实验组为90.0％，对照组为100％，两组无显著性差异（P＞0.05）。实验组皮瓣术后肿胀明显。前边缘静脉区域皮肤色暗、有瘀斑、或发生小面积干性坏死。对照组皮瓣术后轻度肿胀，皮瓣血运良好，无皮肤坏死。微循环变化：实验组皮瓣部分小静脉、细静脉流速快，分别向其次级静脉流动，流速较对照组的小静脉、细静脉快；另一部分小静脉、细静脉则起回流作用，流速较慢；而细静脉间交通支大量开放，流速较慢（图1）。此外，尚可见以下5种血流形式：（1）流速快的细静脉血流直接注入流速慢的小静脉内；（2）血流从细静脉直接向毛细血管倒灌；（3）同一小静脉既发出分支灌流细静脉，又收集其它细静脉回流血液；（4）偶见细动脉与细静脉间短路后开放，小部分细动脉内可见缓慢、双向流动的血流；（5）毛细血管开放数量明显减少，并以直接通路为主。72小时内以上血流方式基本相同，但血流速度有所减慢。细动脉、小动脉内血流无明显改善。7天后皮瓣内观察到的主要为新生的细动脉、细静脉、毛细血管，细动脉流速快，部分细静脉迂曲、扩张，未见细静脉逆行灌注现象。毛细血管开放数量基本与对照组相同。实验组皮瓣流动微血管数术后5小时内逐渐增加，以2～3小时较为明显，对照组则增加不明显；实验组皮瓣微血管口径术后5小时内逐渐扩张，而对照组则无明显变化。

讨论

　　(一)动脉化静脉皮瓣的成活机制

　　动脉化静脉皮瓣移植早期微循环重建的方式早已为学者们关注。1982年纪树荣等〔2〕首先提出皮瓣获取营养的3条途径：（1）动脉血径小静脉与小动脉吻合支进入小动脉，再进入毛细血管；（2）动脉血经小静脉直接返回毛细血管；（3）经一段时间后皮瓣与周围正常组织建立血液循环。本实验结果显示：大量细静脉间交通支开放，且血流缓慢是动脉化静脉皮瓣早期微循环变化的重要特点之一。这一特点给我们这样的启迪，大量流经细静脉间交通支的血液能否与组织产生交换呢?原林等〔3〕的研究表明：乳头下微静脉管壁结构与毛细血管相似，在物质交换中起重要作用，皮瓣动脉化时可起到替代毛细血管的作用。因此，我们认为动脉血经细动脉交通支回流是动脉化静脉皮瓣移植早期血循环的主要途径。动脉化静脉皮瓣微循环变化的另一特点为：皮瓣内小静脉、细静脉普遍扩张。提示了这种非生理性循环早期存在着静脉回流不畅的倾向。但随着时间的延续，侧枝循环的建立，这一现象逐渐减轻。如静脉回流不畅，可使血浆渗出增多，血液相对浓缩，易在静脉内形成血栓，这又进一步加剧静脉瘀血，从而影响皮瓣的成活。根据动脉化静脉皮瓣微循环早期变化的特点，我们认为临床上应用着重解决以下问题：（1）确保动静脉吻合的通畅；（2）尽管选择前臂、足背等皮下静脉网丰富的区域作为供区；（3）多吻接回流静脉或选择皮瓣内口径较粗的静脉作回流静脉，以减轻皮瓣静脉回流不畅现象。因为良好的静脉回流是皮瓣移植早期赖以成活的关键因素之一〔4〕。

参考文献

　　1　胡志奇，朱家恺，于国中，等.静脉皮瓣的微循环研究.中华显微外科杂志，1991，14：152-154.

　　2　纪树荣，程绪西，贾淑兰.静脉网状皮瓣游离移植动物实验研究．显微外科杂志，1982，9：4-5.

　　3　原林，钟世镇.皮瓣静脉构筑及交通的应用解剖学研究.中华显微外科杂志，1991，14：163-165.

　　4　陈剑名，郝新光，罗少军，等.动脉化静脉皮瓣的实验研究.广东医学院学报，1995，13：284-286.