髋关节后脱位合并股骨头陈旧性骨折的显微外科治疗

　　我们从1988年5月至1996年1月共收治了7例，因髋关节复位后，股骨头骨折没有得到及时处理，造成了陈旧性骨折。应用不同的带血管蒂的骨瓣转移的方法进行了修复，取得了满意的疗效。

资料与方法

　　本组7例。全部男性。年龄最大45岁，最小19岁。其中因交通事故所致5例，堕落伤所致2例，伤后髋关节后脱位行手法复位3例，牵引复位4例。股骨头骨折至手术治疗时间最长2年，最短7个月。根据骨折的病理变化，按Pipkin分型〔1〕属Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，Ⅳ型3例。

　　手术方法：根据股骨头骨折的分型情况，设计不同的手术方案，主要是根据旋股外侧血管的两个分支来设计的。股骨头骨折块较大，复位后能较好固定者，选用升支的髂骨瓣。股骨头骨折块粉碎或从复位区分离又较小。不易固定，须切除者。可取横支的外侧大转子骨瓣，进行股骨头修补术。

　　采用硬膜外麻醉，患侧髋垫高45°，取髂前上棘至髌骨外缘连线上“S”型切口30cm长。切开皮肤及皮下组织及筋膜。在起止处切断缝匠肌和股直肌。在筋膜下分离出旋股外侧血管，（一）在外上方分离出升支，在阔筋膜张肌上段处找到髂嵴支，直到穿入该肌的起止处。如髂嵴支偏细应一并切取臀中肌支。在髂前上棘和髂嵴下2～3cm处，带部分阔筋膜张肌，切取髂骨瓣3×1.5×2cm(根据骨折不同情况选择大小)，不带内侧髂骨板分离出关节囊“十”字切开。脱出损伤的股骨头，取出骨折块。清理残端。将骨折块复位。视骨折的分型选用钢丝。螺钉和空心钉内固定。股骨头复原后，在骨折两端凿一个骨槽，将带升支的骨瓣嵌入。(二)在股外侧血管的外侧1.5～3　cm处找到横支血管。在阔筋膜张肌内面肌门向外侧走行，拉开阔筋膜张肌。分离横支血管要注意结扎股骨颈前分支。在股外侧肌起止点下1～2.5cm处切开肌肉，显露横支血管。为了保护发出的大转子前外侧支血管，可带前面部分股外侧肌0.5～1　cm厚。将向外后侧的横支血管结扎以免出血。游离出血管蒂后显露大转子。根据股骨头缺损情况，切取大转子骨瓣。脱出股骨头，清除骨块，清理残端，将带血管蒂大转子转移到股骨头缺损处。钻三个孔用羊肠线加以固定。然后，缝合部分关节囊，肌肉和皮肤。术后给予患肢抬高40°。皮牵引45～60天，再行关节被动练习。3个月可行走。

　　结果：本组7例经最长8年4个月，最短1年的随访。全部病人无疼痛。5例已能正常行走，2例有轻度跛行，髋关节活动范围：屈伸在90°～120°。外展15°～25°。内收15°～20°。X线片显示，全部骨折愈合良好。无股骨头坏死改变。股骨头外形正常接近正常5例。因骨吸收造成股骨颈短小2例。

讨　论

　　(一)股骨头陈旧性骨折的治疗较为困难〔2〕，我们采用了带血管蒂骨瓣转移的方法，来促进陈旧性骨折的愈合，其特点是：(1)在骨折被固定后，植入带血运的骨瓣，可以保证陈旧性骨折两端血液供应，从而促进了骨折的愈合；(2)带血运的骨瓣可转移到骨折的游离端，这样通过生骨作用，能有效防止游离端骨组织的吸收，来保持股骨头的完整性；(3)由于带血运的骨瓣能增加股骨头的血运、所以，还能防止股骨头缺血性坏死。

　　(二)根据Pipkin〔1〕股骨头骨折的病理分型，手术方式有所不同。(1)Ⅰ型是股骨头脱位合并圆韧带窝以下部位的股骨头骨折。虽然此型骨折不影响负重的关节面，但较大的骨折块，可以造成股骨颈近于股骨距部位的骨缺损，如不修复。易于影响股骨头颈正常力的传导，长期负重还可能引起股骨头下垂。所以，此型股骨头陈旧性骨折，我们认为不要切除骨折块，应采用骨折块用螺丝钉固定后，植入带血管蒂的骨块，使其愈合后能恢复正常力的传导；(2)Ⅱ型是股骨头后脱位合并圆韧带窝以上部位的股骨头骨折。可采用钢丝做内固定，日后不必再行手术取出，在进行带血管蒂骨瓣植入时，骨折两端的骨槽要深一些，或在股骨颈部植入骨折块处，这样可以不影响关节的活动，保证转移骨瓣的血供；(3)Ⅲ型是Ⅰ型或Ⅱ型股骨头骨折伴有股骨颈骨折，所以，治疗是非常困难的，主张进行全髋关了置换术。此型我们应用2枚空心钉加以内固定，再将带血管蒂较长的骨瓣转移到骨折处，使其跨越两个骨折线，保证两处骨折都能愈合，本组1例经上述治疗后，骨折愈合好未出现股骨头缺血性坏死；(4)Ⅳ型是上述任何型伴髋臼骨折。此型的股骨头骨折按上述的方法处理。髋臼后缘骨折较小骨块，可以切除。但对较大块骨折，因为影响股骨头的稳定和包容，可将骨折块复位后，应用克氏针进行内固定。本组有2例Ⅳ型股骨头陈旧性骨折，在股骨头上部的负重区有骨折块脱落后碎裂，不能复位。给予切除后，我们采用了带血管蒂的大转子骨瓣转移到股骨头上部的缺损处，进行股骨头修补重建〔3〕，从而恢复股骨头的正常形态。该方法的作用主要是：(1)带血管蒂的大转子骨瓣是弧形，不仅可以弥补股骨头缺损、还要增加股骨头血运；(2)大转子表面的筋膜滑囊和骨膜，既能弥补大转子表面的粗糙不平，还能起缓冲作用，可出现软骨化生，从而恢复髋关节的功能〔4〕。

参考文献

　　1　Pipkin　G.　Treatment　of　grade　Ⅳ　fracture-dislocation　of　the　hip.　J　Bone　Joint　Surg（Am），1957，39：1027-1032.

　　2　赵文宽，周映清，顾云五，等，髋关节后脱位合并股骨头骨折.中华骨科杂志，1983，3：51-52.

　　3　赵德伟，隋广智，杜国君，等.带血管蒂大转子骨瓣转移对股骨头不同病变治疗.中华骨科杂志，1995，15：591-593.