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自从1978年Fasano〔1〕首先施行选择性脊神经后根切断术
（selective posterior rhizotomy，SPR）治疗痉挛性脑性瘫痪spastic cerebral palsy，SCP）以来，这一技术得到迅速推广。但SPR诞生至今毕竟只有10余年时间，远期疗效和术后并发症仍有待于进一步观察。随着对SPR术后随访时间的延长，近年来对其中、远期并发症也有个别报道。本文重点就有关SPR中远期并发症及其防治作一综述。
一、运动功能减退
SPR解除了肌肉痉挛，但有部分患者却出现了运动功能减退，如端坐、站立、行走障碍等，有些术前依赖于肌肉痉挛来维持负重者，术后运动功能减退更加明显。还有相当一部分患儿在SPR术后出现双下肢乏力，主要表现为下肢活动无力，行走速度变慢，膝关节稳定性差，易跪倒。术后进行严格的康复训练将有助于这一恢复过程，3～6个月可逐渐好转。乏力的原因不清楚，有人认为是SPR切断了γ环路后α运动神经元活性减弱引起。刘小林〔2〕报道50例SPR术后患者有40％出现乏力现象。这部分患者中切断神经比例超过50％者14例，切断40％～50％的占6例，而切断比例小于40％者无一出现乏力，因此他指出适当控制后根切断量可减少乏力的发生，切断比例以40％左右为宜。Steinbok〔3〕认为减少L3、L4的切断比例有助于预防术后股四头肌无力。Adams〔4〕发现SPR术后患足过度背伸的发生率较高，这可能是由于腓肠肌无力、肌张力过低所致，所以应减少S1的切除比例。
但也有人认为乏力并非SPR的并发症，只不过SCP患者本身存在虚弱乏力情况，伸肌群与屈肌群之间的不平衡性乏力在痉挛状态下被掩盖，一旦术后解除了屈肌群的痉挛，伸肌群乏力现象也就表现出来〔5〕。术前进行功能锻炼和掌握好手术适应证有助于减少术后出现的乏力，朱家恺等制订了一套功能锻炼方案和运动功能评分标准，共有6项，包括抬头、翻身、挺腰、抬腿、蹲立，每项满分3分，如总分少于12分，则不宜手术。
上述运动功能减退或乏力也可能与手术切断部分
脊神经后根所致的运动控制障碍有关。来自肌梭和腱器官的冲动经运动控制通路到达由脊髓至大小脑皮质的各级中枢，为运动的控制不断提供有关肌肉与关节的信息。而SPR选择性切断了脊神经后根中刺激阈值低的束支，虽然能阻断脊髓反射的γ环路，使调节肌张力的兴奋和抑制环路相对稳定在新的平衡而降低肌张力，但与此同时也破坏了肌肉和关节感觉的传入通路，使运动整合和控制出现障碍，主动肌群、协同肌群和拮抗肌群不能协调运动。准确选择SPR所切断束支的准确性可能有助于预防这一并发症的发生。
二、关节活动范围(range of motion, ROM)减少
SPR解除了下肢肌肉痉挛，肌张力降低后，髋、膝、踝关节活动范围应有所增加，但实际上部分患儿在术后肌张力降低的情况下ROM毫无改善或在早期虽有一定改善，但以后却慢慢减退〔6〕。这可能是肌肉本身存在挛缩，术后没有接受充分的肌肉牵张理疗，肌肉痉挛持续发展所致。肌肉挛缩是影响ROM的主要因素。在年龄较大的患者，腓肠肌挛缩很常见，虽然SPR可使腓肠肌肌张力下降，但仍不能纠正尖足畸形。对于这部分患者应尽早行跟腱延长术。虽然理疗对改善跟腱挛缩者踝关节活动度有一定帮助，但有学者对SCP患者（未行SPR）长达7年的观察表明，已形成跟腱挛缩、马蹄内翻足后，常规理疗和穿矫形鞋并不能使踝关节活动度增加，马蹄内翻足畸形也没有好转〔7〕。所以对于跟腱延长术我们应持积极态度。
三、髋关节畸形
SPR对髋关节稳定性有何影响？有人认为该手术会导致髋关节脱位、半脱位急剧进展。Greene〔8〕对6例SPR术后患者随访了6～13个月，发现有7个髋关节出快速进展之半脱位，Reimers移位指数（migration index，MI）由术前的25％增至术后的50％。他认为这主要是由于术后肌张力降低所致。如术前已有髋关节发育不良，则更加速了半脱位的发展。但也有研究表明虽部分SPR术后的患者确实出现髋关节稳定性下降，但所占比例较小，而大部分患者髋关节稳定性不受影响甚至有所增强。Heim〔9〕比较了45例SCP患者行SPR术前后髋关节情况，他发现9％患者MI减少，80％无显著改变，仅11％的病例MI由14％增至18％，可见SPR虽可导致髋关节不稳，但这种风险很小。在他报道的45例患者中，仅4例由于术后持续或进行性髋关节脱位而再行矫形手术。Park〔10〕则发现SPR术后仅有少数（7％）出现髋关节稳定性下降。为了能及时矫治这部分患者，有必要术后定期进行影像学检查以评定髋关节的稳定性。
四、腰椎不稳或畸形
SPR需行多个椎板切除，人们必然会关注术后是否有腰椎不稳或畸形。有人提出小儿因脊髓肿瘤需行椎板切除者，术后脊柱畸形发生率高达33％～40％。
那么SPR术后患者是否出现类似情况呢？早期曾有人作过随访观察并未发现有脊柱不稳或畸形〔11〕。后来，Peter〔12〕的研究则发现SPR行广泛的腰骶椎板切除后造成脊柱畸形。他们长期随访了110例患者，有20％出现了无症状前凸增加或Ⅰ度脊椎滑脱。Millis〔13〕也报道了SPR术后出现进行性腰椎过度前凸。Gooch〔14〕则发现SPR术后出现椎管狭窄。目前对腰椎不稳的研究多着重于退行性改变引起的运动节段不稳，所采用的临床与影像学标准也是针对退变性不稳。而绝大多数SPR术后的患者仍处于生长发育阶段，脊柱不存在退行性改变，所以SPR是否引起腰椎不稳应从其他方面来判断。术后部分后柱结构破坏，引起应力分布改变，未受损的小关节、黄韧带等需承受更大的负荷以维持脊柱的稳定性。这些生物力学的改变是否会促使脊柱畸形发展或椎间盘、小关节过早出现退变，都有待于对患者更远期的随访。事实上有不少学者正在探索更好的术式以预防这类并发症，包括切除椎板的再植，限制性SPR（仅作L5及S1的椎板切除），节段跳跃式椎板切除术和单开门式〔15～17〕等。
参考文献
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3 Steinbok P，Reinei A.Selective functional posterior rhizotomy for treatment of spastic cerebral palsy in children.Review of 50 consecutive cases.Pediatr Neurosurg，1992，18：34-41.
4 Adams J，Cahan LD，Perry J，et al.Foot contact pattern following selective dorsal rhizotomy.Pediatr Neurosurg，1995，23：76-81.
5 Giulian CA.Dorsal rhizotomy for children with cerebral palsy：support for concepts of motor control.Physical Therapy，1991，1：248-253.
6 Abbott R，Marjoie JM，Tania SM，et al.Selective dorsal rhizotomy：outcome and complications in treating spastic cerebral palsy.Neurosurgery，1993，33：851-857.
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9 Heim RC，Park TS.Change in hip migration after selective dorsal rhizotomy for spastic quadrition in cerebral palsy.J Neurosurg，1995，82：567-573.
10 Park TS，Vogler GP.Effect of selective dorsal rhizotomy for spastic diaplegia on hip migration in cerebral palsy.Pediatr Neurosurg，1993，20：43- 49.
11 Choistopher LV.Cerebral palsy and rhizotomy.A 3-year follow-up evaluation with gait analysis.J Neurosurg，1991，74：178-183.
12 Peter JC.Spondylolysis and spondylolisthesis after five level lumbosarcral laminectomy for selective posterior rhizotomy in cerebral palsy.Child Nerv Syst，1993，9：285-293.
13 Millis.Rapidly progressive lumbar hyperlordosis following selective posterior rhizotomy for spastic qudriplegia.Qrthop Trans.1992，16：12-19.
14 Gooch JL，Walker ML.Spinal stenosis after total lumbarlaminectomy for selective dorsal rhizotomy.Pediatr Neurosurg，1996，25：28-35.
15 Gobb MA，Boop FA.Replacement laminoplasty in selective dorsal rhizotomy：possible protection against the development of musculoskeletal pain. Pediatr Neurosurg，1994，21：237-243.
16 徐林，蒋化龙，傅中国，等.选择性腰骶脊神经后根切除术及其方法改进.中国脊柱脊髓杂志，1996，6：203-206.
17 方沁元，王银惠，兰林，等.单开门式脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫.中华显微外科杂志，1997，20：110-111.
林其仁 刘玳王 宣 王建群 王文怀 姚学东 曾昭浚 林金矿 吴文华 2004-8-5 19:42:00 中华显微外科杂志 1998年第2期第21卷 临床研究
关键词： 动脉；损伤；显微外科；修复
【摘要】 目的：报道应用显微外科技术修复动脉损伤的临床疗效。方法：应用显微外科技术修复71例动脉损伤（痉挛4例；栓塞25例；断裂42例）。采用肱骨缩短（13例）和静脉移植（21例）方法克服动脉缺损。结果：62例损伤肢体存活并恢复功能；9例截肢。结论：严密观察损伤肢体缺血现象对动脉损伤的早期诊断至关重要；应用显微外科技术早期修复损伤动脉有助于降低截肢率；钳夹与结扎止血是动脉缺损原因之一。
REPAIR ARTERIES INJURIES BY MICROSURGICAL TECHNIQUE Lin Qiren， Liu Daixian， Wang Jianqun， et al. Department of Orthopaedics， Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Quanzhou 362000
【ABSTRACT】 Objective： To report the curative effect of arteries injuries repaired with microsurgical technique. Methods： 71 cases sustained arteries injuries （spasm in 4； thrombosis in 25； disruption in 42） were repaired with microsurgical technique. Arteries defect were resolved by humerus shortening or venous grafting. Results： Trumatized limbs survived with good functions in 62； and amputated in 9. Conclusions： Monitored the ischemia signs of trumatized limb carefully is very important to the diagnosis of arteries injuries early； Repaired injuried arteries using microsurgical technique is benefit to reduce amputation rate； Controlled bleeding by clamps and ligatures will lead to arteries defect.
【KEY WORDS】 Artery Injury Microsurgery Repair
动脉损伤在创伤外科治疗中日趋常见，多数伤情复杂，修复后截肢率仍在12.9％～21.4％〔1，2〕。早期诊断和治疗仍然是抢救患者生命、保住伤肢并恢复其功能的关键。自1983年8月以来，我们共收治71例此类患者，现总结如下。
临床资料
本组71例中，男性50例，女性21例。年龄最小8岁，最大53岁，其中15～40岁54例。损伤类型：开放性损伤48例；闭合性损伤23例。损伤原因：刀伤10例；交通伤31例；重物砸伤9例；机器伤8例；高处跌伤6例；钢绳轧伤2例；破酒瓶刺伤3例；爆炸伤2例。损伤动脉：锁骨下动脉4例；腋动脉4例；肱动脉17例；尺桡
动脉同时损伤11例；髂外动脉2例；股动脉14例；动脉7例；胫前后动脉同时损伤12例。动脉损伤类型：痉挛4例；栓塞25例，其中3例表现为多处栓塞；断裂42例，其中不全断裂7例，完全断裂35例。71例中，入院时处于休克状态31例，占43.7％。合并伤：骨折脱位37例；神经、肌腱损伤26例；血气胸3例；肠管破裂1例。56例入院时表现典型的肢体缺血现象：即损伤部位以远动脉搏动消失，肢端冰冷、苍白，毛细血管回流征消失。15例闭合性损伤患者，入院时肢端动脉搏动减弱，肢体温度降低，毛细血管回流征缓慢，经过临床观察、药物治疗无效，损伤远端肢体缺血加剧，其中3例拒绝接受手术探查，导致肢体坏死；12例经手术探查证实为动脉栓塞。
治疗方法
本组71例中，保守治疗3例；手术治疗68例。术前纠正失血性休克、局部伤口进一步加压包扎止血。术中根据动脉损伤类型、缺损长度，选择不同的修复方法：解除骨折端压迫，1％普鲁卡因湿敷动脉痉挛部位4例；直接修复不全断裂动脉7例；修剪动脉断端、或切除动脉栓塞段（其中2例腋动脉、1例肱动脉多处栓塞，栓塞部位在动脉分叉处），直接吻合39例（其中13例肱动脉缺损长度4 cm左右，由于合并肱骨粉碎性骨折，先缩短肱骨，再吻合动脉）；修剪动脉断端（其中5例股动脉、3例肱动脉、4例尺桡动脉两断端可见数道结扎线）、或切除动脉栓塞段后，由于血管长距离缺损，采用静脉移植21例（其中大隐静脉移植15例，小隐静脉移植6例。移植长度6～18 cm），静脉移植率为29.6％。应用显微外科技术，彻底切除内膜已损伤部分，避免因动脉外膜周围组织进入管腔、或操作不当损伤正常内膜而导致吻合口血栓形成。修复合并伤：本组同时修复损伤的伴行静脉41条，其中1例锁骨下动脉栓塞合并锁骨下静脉缺损8 cm，修复动脉后采用颈内静脉转位修复锁骨下静脉〔3〕；胸腔闭式引流3例；修补破裂肠管1例；修复骨折脱位33例；吻合神经肌腱23例。7例由于伤口污染较严重、伤后肢体缺血时间较长，动脉周围损伤组织留作Ⅱ期处理。对于软组织明显挫伤、伤后时间较长者，损伤部位以远深筋膜切开减压。伤口常规放置引流。
结果：62例肢体存活并恢复功能；9例截肢，截肢率12.7％。导致截肢原因分析：经保守治疗无效、患者拒绝接受手术治疗，失去早期动脉探查修复时机3例；术后12小时出现血循危象，再次手术见动脉吻合口及其远近段管腔内长距离血栓形成、肌肉大量缺血坏死2例；由于伤口污染较严重，术后局部炎症、移植静脉管壁受炎症侵蚀破裂2例，其中1例发生于动脉修复术后7天，另1例发生于动脉修复术后27天；术后伤口严重感染、患者出现中毒症状2例。
讨论
一、动脉损伤的早期诊断
在临床工作中，锐器伤致单纯动脉损伤往往较容易被发现并作及时处理。而动脉合并其他组织损伤，尤其是闭合性损伤，由于缺乏大量外出血体征，往往把注意力集中于其他组织损伤的处理，未能对动脉损伤作出早期诊断，从而失去早期治疗时机，造成不良后果。我们认为：动脉损伤的早期诊断有赖于对肢体缺血现象的早期发现。尽管动脉造影等检查日益普及，但肢端冰冷、皮肤颜色苍白、损伤部位以远动脉搏动减弱或消失、毛细血管回流征缓慢或消失等临床表现对动脉损伤的诊断仍然具有相当的实用价值。本组根据这些临床体征早期诊断动脉损伤56例，并得到及时修复。
然而，动脉损伤并不一定立刻出现典型的肢体缺血现象。本组15例入院时损伤肢体肢端仍有血供，经过观察治疗，肢体缺血现象逐步加重，最终肢端血供完全丧失，其中3例拒绝接受手术治疗导致截肢；12例经动脉探查证实均为动脉栓塞。由此说明：受伤距动脉栓塞发生时间与血栓形成速度有关，而后者则决定于动脉管壁损伤范围与损伤程度。因此，认真细致的临床观察对及时发现肢体血供障碍、及时修复损伤动脉是十分必要的。
二、动脉损伤的治疗
为达到早期修复损伤动脉，应快速而有效地纠正低血容量性休克，如输血补液，并对开放性动脉损伤伤口进行止血。本组开放性动脉损伤中，12例术中见损伤动脉两断端较长范围被钳夹、缝结扎，清创后出现动脉缺损，只好采用静脉移植修复。我们主张对于动脉开放性损伤的伤口止血，应尽可能采用局部加压包扎方法，因为钳夹、缝结扎止血，额外地损伤了正常的血管组织、造成不必要的动脉缺损，而且盲目钳夹易于损伤正常的邻近组织。
尽早修复损伤动脉是挽救伤肢和恢复其功能的关键，因为截肢率随着肢体缺血时间延长而增加〔4〕。对于闭合性钝性损伤，应特别注意是否存在多处栓塞，本组曾遇到3例此类患者，其中1例腋动脉三处出现栓塞。动脉壁损伤部分一般表现为内膜层分离或内膜红色斑点，必须彻底切除。对于肱动脉损伤、缺损合并肱骨粉碎性骨折者，在克服动脉缺损方面，我们认为采用肱骨缩短比静脉移植更可取。应争取同时修复损伤动脉周围邻近组织，只有在下列情况才优先修复动脉：开放性损伤伤口污染较严重；伤后肢体缺血时间较长、损伤部位软组织伤情较严重、侧枝循环差；患者全身情况较差，无法耐受更长时间的手术。
术后必须确保修复动脉具有良好的软组织覆盖，避免因炎症侵蚀血管，本组曾发生2例。伤口放置引流、切开动脉损伤部位以远一定范围的深筋膜，对于促进伤肢静脉回流、减少伤口血肿发生率和动脉吻合口栓塞发生率均具有积极的意义。
参考文献
1 刘建寅，程绪西，高雁卿，等.四肢血管损伤31例治疗.中华显微外科杂志，1996，19：52－53.
2 张敏，罗治师，梁胜根.静脉移植治疗四肢动脉损伤33例.中华显微外科杂志，1997，20：64－65.
3 林其仁，李树梁.颈内静脉转位修复静脉大段缺损1例报告.福建医学院学报，1993，27：211－止页.
4 Green NE， Allen BL. Vascular injuries associated with dislocation of the knee.
J Bone Joint Surg，1977，59 A：236-241.