隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用

　　小腿下1／3、踝关节周围及足的软组织缺损仍是临床修复的难题之一。Cavadas［1］设计逆行隐神经岛状皮瓣进行修复，临床应用5例取得成功。据此，我院临床应用4例，供区采用网状小切口减张后缝合，使手术进一步简化，效果良好。

　　应用解剖

　　隐神经是一恒定的感觉神经，从足内侧至膝内侧与大隐静脉伴行，在缝匠肌近止点下方，穿过内收肌腱膜进入内收肌管，此处大隐静脉继续在皮下上行至大腿内侧。隐神经在小腿远1／3位于大隐静脉前方，在小腿近2／3位于大隐静脉后方。隐神经在小腿一直位于皮下组织中，与膝降动脉的分支隐动脉伴行。隐动脉直至小腿中上1／3交界处一直位于隐神经前方，以后变细，围绕隐神经形成血管丛。Masquelet［2］的解剖研究，发现从膝至踝，隐神经营养血管发出5～16个皮支至小腿内侧皮肤。隐神经营养血管与胫后动脉有2～7个吻合支，最低的吻合支在内踝上3～5　cm处。以上动脉常有1～2条伴行静脉。

　　手术方法

　　一、皮瓣设计：伸膝位，以内踝前部至股骨内上髁内侧为轴，沿大隐静脉走行设计皮瓣成泪滴状。旋转点不低于内踝上5cm。设计皮瓣较大时，皮瓣宽度的1／3设计在胫骨表面。上界在缝匠肌止点水平。确定旋转点最好用多普勒血流计测定穿支位置。不能确定穿支时，蒂部尽量短宽。

　　二、皮瓣切取：在气囊止血带下，先切取皮瓣远端，暴露大隐静脉、隐神经及隐动脉，切断结扎，远断端与皮瓣筋膜组织固定，再切开皮瓣周缘，深筋膜下逆行掀起皮瓣。使隐神经及其营养血管、大隐静脉包在皮瓣内。蒂部纵行切开皮肤，大隐静脉浅层向两侧游离，每侧1～2cm宽，纵形切开筋膜组织，形成含隐神经、大隐静脉及2～4cm宽筋膜组织的皮瓣蒂。皮瓣经皮下隧道转移到受区。

　　三、供区处理：供区两侧深筋膜下适当游离达供区宽度的2／3左右，用10mm刀片，平行于皮缘，垂直于皮肤，从表皮直达深筋膜下，直视下戳孔，刀腹通过即可，孔间距1～1.5cm，2～3排，两侧形成网状小切口。供区宽度10cm以内者即可拉拢缝合，无须植皮。超过10 cm者同法减张后，可减少植皮面积。

　　临床资料

　　本组4例，均为男性，年龄18～62岁。其中胫骨下段软组织坏死钢板外露1例，腓骨下段骨外露1例，足内侧慢性溃疡1例，跟骨及跟腱部软组织缺损1例。均用逆行隐神经及其营养血管蒂岛状皮瓣转位修复。最大面积12cm×10cm，最小面积6cm×4cm，皮瓣全部成活，供区均用网状小切口减张后直接缝合，一期愈合，随访足内侧感觉早期减退，术后3个月恢复。皮瓣质地优良。

　　讨论

　　1992年Masquelet等［2］提出了皮神经伴行血管的轴型皮瓣。Bertelli［3］观察，皮神经营养血管口径多在0.2～0.5mm，在皮神经旁5mm范围内伴随，营养神经的同时，发出皮支供养相应区域的皮肤。多数神经旁动脉有两条伴行静脉。这些皮神经及其营养血管的解剖学特点，是皮神经及其营养血管皮瓣设计的基础，只能带蒂转移。肢体主要皮神经，有顺、逆双向血供，因此可将皮瓣顺行或逆行设计。本术式是利用了隐神经的营养血管与胫后动脉的2～7个吻合支，设计成隐神经及其营养血管的逆行岛状皮瓣，由胫后动脉穿支逆向完成血供。本组4例顺利成活，说明逆行隐神经岛状皮瓣血供可靠。本组均未测定动脉穿支部位，保留深筋膜蒂3～4cm，临床观察血运丰富。皮瓣静脉回流主要依靠伴行静脉、交通支及深筋膜浅面的静脉网完成。

　　Cavadas供区创面采用比目鱼肌从胫骨内侧游离，前置覆盖胫骨后游离植皮。我院在供区宽度小于10cm者，采用网状小切口减张后直接缝合，明显简化了手术操作并减少了供区疤痕。注意减张要充分，不可张力过大。

　　选用本手术前应明确小腿有完整的静脉系统。浅静脉曲张或深静脉回流不良或静脉瓣膜功能不全时慎用。皮瓣蒂部有较深疤痕者慎用。

　　该皮瓣具有血管恒定，游离皮瓣操作简便，不牺牲主干动脉，手术平卧位即可，供区隐蔽，可满意修复小腿下段、踝关节周围及后足部创面。术后足内侧感觉障碍数月后可恢复。因此认为该皮瓣易于推广，是修复小腿下段、踝关节周围及后足部软组织缺损的现行最好方法之一。

　　参考文献

　　1　Cavadas PC. Reversed Saphenous Neurocutaneous Island Flap： Clinical Experience. Plas Reconstr Surg，1997.99：1940-1946.

　　2　Masquelet AC， Romana MC， Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves： anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg，1992，89：1115-1121.

　　3　Bertelli JA. Neurocutaneous axial island flap in the forearm： anatomical， experimental and preliminary clinical results. Br J Plast Surg，1993，46：489-496.