鞍区肿瘤的显微外科治疗

　　鞍区肿瘤部位深，毗邻结构重要，可突入第三脑室，使手术显露困难，肿瘤难以全切，我科自1999～2003年7月，经翼点及额下翼点入路行鞍区肿瘤手术38例，取得满意效果，现总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 男23例，女15例，年龄18～61岁，平均40～60岁。病程3月～2年（平均14个月）。

　　1.2 临床表现 视力或视野障碍30例，内分泌功能障碍10例（月经紊乱或闭经7例，肢端肥大3例），颅高压症状32例，动眼神经受压1例。

　　1.3 影像学检查 均行MRI检查，肿瘤直径为3～8cm，良性肿瘤边界尚清楚，恶性肿瘤边界不清晰，部分肿瘤包裹颈内动脉。

　　1.4 病理报告 颅咽管瘤13例，垂体瘤10例，脑膜瘤12例，胶质细胞瘤2例，生殖细胞瘤1例。

　　2 手术方法和结果

　　全部经翼点或联合额下入路显微手术，颅咽瘤全切17例，脑膜瘤全切12例，垂体瘤全切7例，胶质瘤全切1例，生殖细胞瘤全切1例。

　　3 讨论

　　本组病例属于大型或巨大型肿瘤，均以鞍上、鞍旁为主，虽鞍区肿瘤手术入路较多可供选择，但应据MRI分析肿瘤的性质、大小、质地及毗邻组织关系，选择手术入路，翼点入路为最常见的手术入路之一。

　　翼点入路进入鞍区距离较短，蝶骨嵴咬除后形成的圆锥空间使脑组织较微牵拉即可使鞍区显露好，不易造成脑牵拉伤，要使向鞍上、鞍旁、鞍后发展的肿瘤充分暴露，必须使圆锥空间尽量扩大，要求蝶骨嵴咬除尽量彻底，其骨面达到与眶顶板后缘平齐水平，同时打开侧裂池、鞍上池、颈内动脉池电凝切除进入蝶顶窦的静脉使额颞之叶获得显著的松解和退缩，必要时将终板池开放，使额叶与视交叉分离，避免额叶因重力下垂而使视神经牵连限制，轻轻牵抬额、颞组织就可使鞍区的重要结构显露充分，利用鞍区4个解剖间隙在直视下手术操作，可最大限度保护垂体柄、下丘脑、视神经、颈内动脉及其分支，避免盲目操作所引起的副损伤。

　　巨大肿瘤常与颈内动脉粘连紧密，甚至包围颈内动脉， 了解显微病理解剖有利于肿瘤的全切及防止并发症的损伤;脑膜瘤体积较大时，常将视交叉向后推且向下生长时可包绕一侧颈内动脉，后向上生长可包绕大脑前动脉，在切除此类肿瘤时，应从始段开始，逐渐沿血管走向分离切除肿瘤，颈内动脉处可残留部分避免过分灼烧，防止颈内动脉痉挛造成梗塞。

　　鞍区肿瘤术后常见的并发症为尿崩引起严重的水电解质紊乱及视力、视野障碍。尿崩可能与垂体柄、下丘脑及其滋养血管受损有关，术前予激素，术后予垂体后叶素及扩血管治疗，有较好疗效，视野视力障碍常与视神经、视交叉及其营养血管受损有关。本组术后失明1例，经扩血管、高压氧治疗3个月视力恢复至0.8，故术后视力下降，积极治疗有一定效果。

　　作者单位:341000江西赣州赣南医学院附属医院神经外科