我国原发性闭角型青光眼的研究进展

　　近年来，随着超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy, UBM）用于原发性闭角型青光眼(primary angle closure glaucoma, PACG)的诊断和研究后，对PACG特别是慢性PACG发生的解剖学基础和病理生理学机制的研究更加深入。笔者复习了国内外有关PACG研究方面的文献，提出了一个以房角关闭机制为基础的PACG分型系统，并提出对多种机制共存型PACG的诊断和处理原则。

　　一、人种和PACG的关系

　　1.不同人种PACG患病率的差异: 原发性闭角型青光眼是亚洲人群最常见的青光眼类型。1989年，胡铮和赵家良教授在我国北方地区进行了PACG人群调查，发现40岁以上人群的PACG患病率为1.37％，提示我国PACG的患病率是国外白色人种的10～15倍。近年来，在东亚和东南亚进行的PACG流行病学调查研究发现，该地区华人及与华人血统相近民族的人群中，PACG的患病率高于当地土著人。

　　最近，我国曾对数个地区和民族的PACG患病率进行调查。赵家良等［1］对西藏的调查结果提示，西藏的PACG患病率20岁以上为0.08%,40岁以上为0.15%；西藏藏族的PACG患病率明显比北京市顺义地区的汉族人低。与广东省斗门县的流行病学调查结果比较，50岁以上人群的PACG患病率，我国南部为0.85%，北部为1.99％。

　　2.我国PACG的临床特征：我国PACG患病率与其他人种不同，且临床特征也有差异。我国60％的PACG属慢性型，晚期视力损害前无症状。在周边虹膜切除术或激光虹膜切开术后，仍有约13％～40％的患者暗室激发试验阳性，其中部分患者有进行性的房角关闭或反复发作的房角关闭。

　　基于以上流行病学和临床研究结果，我们认为亚洲蒙古人种或有相关遗传因素的人种，有发生PACG的高危因素。东亚或东南亚人种具有PACG特别是慢性PACG发生的重要危险因素。然而，亚洲蒙古人种PACG的病因学和发病机理尚不清楚，如为何蒙古人种对PACG易感？为何蒙古人种PACG主要表现为慢性型，且房角关闭主要呈爬行性关闭？为何我国部分PACG患者行周边虹膜切除术或虹膜切开术后，反复发生房角关闭，或缓慢进行性房角粘连关闭？

　　二、我国PACG的解剖学基础

　　1.PACG的解剖结构特征：PACG的多数易感因素与个体眼内结构相关。Congdon等［2］测定了中国人、白人和黑人的各种眼生物指标和屈光状态。结果显示3类人群的前房深度和眼轴并无显著不同，白人比中国人有更高的远视率，而中国人的角膜曲率显著比白人和黑人小。其中角膜曲率小是惟一能解释我国PACG发生率高的因素。角膜曲率小使前房和房角拥挤，房角狭窄而易于关闭。Oh等于房角镜下观察到东亚人比白人和黑人的虹膜根部附着点更靠前。March等用UBM证实了这种眼前段结构的拥挤现象，并显示睫状体前移。将正常眼与慢性PACG眼和急性PACG眼比较，可见这种解剖特征呈逐渐进行性改变。

　　2.窄房角与PACG的发生率：对不同种族人群中PACG患者的调查显示，浅前房、窄房角（易关闭房角）是PACG患者的易感因素。用房角镜检查，6.4％的蒙古人有危险窄房角；笔者的调查结果显示，7.4%的中国人有窄房角；文献报道美国人窄房角率为0.8％～5.0％；爱斯基摩人的窄房角率最高。根据以上数据，我们认为不同种族的窄房角率不同，就如同PACG的患病率不同；且上述研究显示，仅有约10％解剖学上为窄房角的人将发生房角关闭。我们曾随访了485例浅前房患者，结果1～6年内这些患者的房角关闭率分别为1.0％、1.4％、2.4％、3.3％、3.5％、7.6％。

　　对以上研究结果进行分析，我们认为目前仍缺乏足够的敏感参数，以预测具有浅前房和房角可能关闭眼是否会发生PACG。因此，我们应增加测量参数，如虹膜根部附着点位置、睫状体位置、周边虹膜结构和厚度等。

　　三、PACG的遗传因素

　　1.遗传因素对PACG发生率的影响：眼前段结构的拥挤现象在PACG患者家族中常见。发生PACG的危险性：因钮特人(Inuit) PACG患者的第一级亲属比一般人群高3.5倍，我国PACG患者的家族成员中比一般人群高6倍。我国PACG的遗传学研究发现PACG患者的第一、二级亲属PACG的患病率为7.1％和2.3％，而理论值应为14.1％和4.5％。PACG的遗传率为65.0％。

　　如果房角关闭属纯遗传因素，遗传率应比调查结果更高，因此根据以上数据，我们认为多基因遗传因素影响眼前段结构，但环境因素也可影响PACG的发生。

　　2.PACG的基因位点：近来，Foraaes等对一个患有常染色体显性遗传小眼球的大家族进行了临床和遗传学研究。对22个该家族的患者行眼部检查，发现均有高度远视和短眼轴征象，均有PACG临床特征或可能关闭的房角现象。相关分析显示有显著意义。该家族的小眼球征象是其11号染色体上一个未曾确定位点（NN01）缺损的结果。NN01是第一个与小眼球或PACG表型有关的人类基因位点。这个发现并不意味着该位点直接与PACG相关，但其与患者眼解剖特征包括远视、短眼轴和PACG易感因素相关。检测这个有高遗传率的家族，使我们有可能确定PACG的相关基因是否也在该位点或11号染色体的其他位点上。应用基因的分子生物学检测法进行PACG的病因学研究，有助于早期发现和预防PACG的发生。

　　四、UBM检查在PACG诊断中的作用

　　1．以往检查手段的局限性：以往有关PACG的发病机制主要依靠裂隙灯显微镜、房角镜、组织病理学检查确定和推断。尽管用裂隙灯显微镜和房角镜可以观察活体的前房和房角情况，但后房、虹膜与晶状体的关系、虹膜后表面、睫状体、虹膜根部附着点、虹膜厚度等情况大部分均查不到［3］。由于标本固定和切片造成的结构破坏，致使从离体眼球获得的组织病理学资料并不可靠，组织病理学显示的解剖结构关系与活体结构相差甚远。

　　2．UBM检测PACG的优点：Pavlin等于1990年发明了UBM。 这是一个B型高频超声显像仪，可提供眼前段和房角的高分辨率图像。优点：（1）由于用超声波做探测源，可在不同照明条件下获得眼前段图像。超声波可穿过透明及非透明组织（如虹膜、角巩膜组织），因而不但能观察虹膜表面和房角表面的形态，而且可显示与房角形态相关的组织结构（如周边虹膜断面、虹膜根部附着位置、睫状体形态、后房形态），从而完成对房角结构的整体观测［4］。（2）由于UBM扫描时采用水浴技术（非接触技术），眼前段解剖结构的原状态和相互关系可以实时显示，而无接触技术如房角镜压迫眼前段结构带来的机械性干扰；UBM利用B型超声的成像原理，可为检查者提供眼前段任意子午线方向的两维黑白断层图像；利用机器内部提供的测量尺或计算机辅助测量系统，可对房角及与房角相关的组织结构进行精确的测量。由于UBM具有以上特点，不仅为人眼活体房角结构的检查提供了实时、整体、定量的观察方法，而且也为动态分析房角的关闭机制提供了重要的手段。

　　3．UBM与房角镜检测PACG的比较：UBM在某些方面不能完全取代房角镜。如确定房角关闭范围、观察小梁网色素或鉴别小梁网颜色改变方面，使用房角镜优于UBM。

　　笔者观察和比较了UBM及房角镜检查房角的参数［5］，结果表明房角宽而开放时，两者获得的参数一致性较好。然而，当房角狭窄时，两者结果的一致性较差。这时房角镜看到的房角比UBM观察到的房角宽，因为房角镜检查时不可避免存在照明和机械性干扰。当用于确定极窄房角的虹膜根部位置时，UBM比房角镜优越，因为UBM可以实时观察到自然状态下的房角相关结构，特别是自然状态下的虹膜根部附着位置及形态。但是，用房角镜检查时即使用压迫技术也很难暴露房角隐窝，这样就不能判断虹膜根部附着点。当评价虹膜膨隆程度时，我们认为使用UBM检测比房角镜观察的结果可靠，因为用房角镜判别虹膜形态主要依赖虹膜前表面形态，但实际上有时由于虹膜前表面不规则，并不真正反映虹膜的整体形态，所以用房角镜判别周边虹膜整体形态时，可能会出现误差；而UBM观察到的虹膜后表面弧线则较为规则，能真正代表虹膜的整体形态。

　　4．UBM在暗室激发试验中的应用：UBM不仅可用于观察以上参数，也可用于暗室激发试验［6］。激发试验用于确定窄房角的人是否有发生房角关闭的可能性。暗室激发试验被认为是多项检查中最符合生理条件的。在传统的暗室试验中，患者留在暗室1～2 h，然后行眼压和房角镜检查。如患者房角关闭、眼压升高8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）被视为激发试验阳性。这一检查的缺点是房角镜检查时要用光照，而光照会改变最初房角关闭的条件。因此用于确定是否有功能性房角关闭时，UBM检测比房角镜更可靠。

　　如上所述，由于UBM检查是以超声波代替光照，因此，房角结构可在任何照明条件下动态观察。我们将UBM用于暗室试验，比较了UBM暗室试验和传统暗室试验的敏感性和特异性。由于UBM采用高频超声技术及水浴检查技术，能在相对无干扰的情况下对眼前段活体结构进行实时观察，从而避免了暗室试验后功能关闭的房角因受照明光线刺激和由于房角镜检查引起的机械性干扰而致的房角重新开放。部分患者在传统的暗室试验中以眼压和房角的检查结果判断为阴性，但在UBM下仍观察到不同程度的房角功能性关闭。我们进行了暗室和照明条件下的UBM检查，取房角3、6、9及12点钟方位的图象分析。结果显示如果以暗室条件下发现的功能性房角关闭作为阳性标准，传统暗室试验和UBM暗室试验的敏感性分别为31.8%和68.2%。UBM的敏感性远比传统方法高，而且当发现功能性房角关闭时，可以立即实时分析其发生机制。

　　五、我国PACG的房角关闭机制

　　在我国的临床研究中，发现周边虹膜切除术后，仍有约40％的PACG患者暗室试验阳性，部分患者呈逐渐进展的房角粘连关闭或反复发作的房角关闭状态［7-9］。我们推测大部分PACG特别是慢性PACG，具有多种发生机制。换言之是由共同存在的因素，即瞳孔阻滞和非瞳孔阻滞因素引起。这一观点已在我们最近的研究中得到证实。

　　我们对292例PACG患者中126例符合研究标准的患者进行了UBM检查。有47只眼行周边虹膜切除术后，UBM暗室激发试验仍为阳性。我们分析了PACG患者的房角关闭机制，将其分为3型：瞳孔阻滞型、非瞳孔阻滞型、多种机制共存型［10］。

　　1.单纯瞳孔阻滞导致的房角关闭：此类患者通常表现为前房浅、晶状体位置前移及较强的瞳孔阻滞力。Mapstone瞳孔阻滞力公式：PBF=(D+E)Cos α+Scos β（PBF 为瞳孔阻滞力；D为瞳孔开大肌力；E为虹膜张力；S为瞳孔括约肌力；α角（D＋E）为向量所指的方向与瞳孔缘到晶状体前曲率半径中心连成的夹角；β角为向量S所指的方向与上述连线的夹角）。测量计算瞳孔阻滞力所需的参数可由UBM取得的眼前段图像用新的超声生物显微镜图像处理系统软件获得。我们认为晶状体位置越靠前，瞳孔阻滞力越强。当瞳孔阻滞力增加到超过后房房水压力时，将阻止房水由后房进入前房，造成虹膜膨隆，导致窄房角或房角关闭。在周边虹膜切除术后，前、后房压力平衡，与术前和房角关闭后再开放者相比，虹膜平坦，房角较宽。我们的临床研究显示，我国38.1%的PACG患者是由于单纯瞳孔阻滞引起虹膜膨隆所致。临床表现为急性或亚急性发作，行周边虹膜切除术或激光虹膜切开术疗效较好。

　　2.单纯非瞳孔阻滞机制导致的房角关闭：此型患者常有相对较深的中央前房，且晶状体位置靠后。虹膜与晶状体接触点及虹膜根部附着点位于同一水平，或虹膜根部附着点较虹膜与晶状体接触点更靠前。这种情况下，按Mapstone瞳孔阻滞力公式计算，瞳孔阻滞力为零或负值。这些患者的UBM图像表现为前房相对较深，虹膜表面平坦，但房角窄，在房角处周边虹膜(虹膜根部)急剧转折，形成一狭窄的房角。多数西方文献报道此型PACG为“高褶虹膜综合征”，多数作者推测这是肥厚的或前位的睫状体将虹膜根部压向小梁网的结果。

　　然而，我们在研究中发现仅半数患者具有此种解剖特征；另半数患者解剖特征不同，即有相对正常位置和体积的睫状体，睫状突远离周边虹膜，周边虹膜肥厚，周边虹膜在房角入口处陡然转折，形成一狭窄的房角。我们认为这些患者的房角狭窄或关闭不是由睫状突前移引起，而是因瞳孔散大时虹膜堆积在房角所致。在光照或缩瞳条件下，肥厚的周边虹膜明显变薄，此时虹膜根部离开小梁网。

　　单纯非瞳孔阻滞型PACG在我国很少见。我们的临床研究中，仅7.1%的PACG表现为该型。通常此型患者比其他型的PACG发病年龄小。

　　3.多种机制共存导致的房角关闭：我国54.8%的PACG表现为该型。因此型患者具有浅前房、晶状体位置前移及虹膜膨隆的解剖特征，故在用周边虹膜切除术或激光虹膜切开术解除瞳孔阻滞因素影响前，难以将该型与其他型PACG鉴别。UBM检查为我们提供了发现其解剖差异的条件。我们发现多种机制共存型与单纯性瞳孔阻滞型相比，前者的虹膜根部附着点比后者更靠近房角，周边虹膜更肥厚，睫状体更靠前。此型PACG的房角关闭主要表现为爬行性粘连关闭。这种解剖特征将导致以下结果：由于晶状体前移，瞳孔阻滞力升高；由于瞳孔散大，虹膜堆积在房角；由于睫状体前移，推压虹膜至房角。以上任何轻微的改变均将导致虹膜根部附着点最靠前的象限发生房角关闭。如这些改变逐渐发展，房角关闭就呈慢性进行性过程，表现为从房角隐窝开始爬行向前粘连至巩膜突，然后爬行到小梁网致房角粘连关闭。因此，我们认为此型PACG包括数个房角关闭机制，如瞳孔阻滞、虹膜堆积及睫状体前移。这些因素可同时存在，如瞳孔阻滞与虹膜堆积共存，瞳孔阻滞与睫状体前移共存，或3种机制共存。

　　此型PACG经周边虹膜切除术解除瞳孔阻滞因素后，膨隆的虹膜也可变平。然而在房角镜和UBM观察下，仍可见窄房角或功能性房角关闭。用UBM检查和UBM暗室试验可揭示和分析同时存在的非瞳孔阻滞因素。因此，多种机制共存型PACG实际上是一个不典型的非瞳孔阻滞型PACG。如前所述，单纯性非瞳孔阻滞型PACG多见于年轻、低度远视和中央前房较深的患者。由于前房深度随年龄变小，故睫状体前移、虹膜根部附着点靠前及周边虹膜肥厚患者，房角关闭机制中，将有瞳孔阻滞因素参与。如果瞳孔阻滞是主要因素，那周边虹膜切除术后房角将变宽，但变化不及单纯性瞳孔阻滞型那样明显；如果非瞳孔阻滞因素是主要因素，那周边虹膜切除术后房角仍窄或关闭。

　　六、按房角关闭机制建立新的青光眼分类体系的可能性

　　1．以往的分类体系：建立PACG分类体系对进一步认识PACG，指导PACG的诊断和治疗，进行学术交流均十分重要。由于缺乏对不同临床类型PACG的系统命名，导致这一领域用语混乱和对文献的理解困难。Congdon等也曾强调这一问题。目前将青光眼分为急性、亚急性、慢性、虹膜膨隆型及虹膜高褶型，尚无按病因进行全面、系统分类者［8,11］。

　　80年代早期，周文炳教授根据裂隙灯和房角镜对虹膜形态的观察结果，将PACG分为两类：虹膜膨隆型及虹膜高褶型。这是PACG最早的病因分类法，但因未能针对具体机制进行明确的分型，因此尚不是一种理想的分类法。

　　2．新的分类体系：随着近年对PACG房角关闭机制的深入研究，我们参考了以往的分类命名法，提出了一种新的分类法，此分类法旨在突出PACG房角关闭的不同机制及相应的治疗方法［10］。

　　我们认为PACG，尤其是我国的PACG，可分为3型：单纯性瞳孔阻滞型、单纯性非瞳孔阻滞型、多种机制共存型。此外，还可对多种机制共存型及非瞳孔阻滞型做进一步分型。如非瞳孔阻滞型可分为：睫状体前移型和虹膜肥厚型。多种机制共存型可分为：瞳孔阻滞和虹膜肥厚共存型，瞳孔阻滞和睫状体前移共存型及3种机制共存型。

　　七、我国PACG的诊断和治疗原则

　　如前所述，多种机制共存型PACG是我国PACG的主要类型，而传统的诊断标准未能对非瞳孔阻滞机制明确加以阐述，故常导致这一类型的PACG误诊，以致未能针对非瞳孔阻滞因素作出相应的有效治疗。将多种机制共存型PACG与其他类型予以鉴别，对PACG的诊断和治疗十分重要。

　　1.诊断：首先，根据虹膜形态及中央前房深度，我们可简单地将PACG分为两类：虹膜高褶型和虹膜膨隆型。如果是虹膜膨隆型，我们可对其进行周边虹膜切除术，术后再次评价房角及虹膜形态。如术后房角明显加宽，周边虹膜变平坦，那瞳孔阻滞的诊断即成立；但如果术后仅周边虹膜膨隆减轻，而房角仍狭窄或关闭、或暗室试验阳性、或UBM检查暗室条件下房角关闭，则可诊断为多种机制共存型PACG。

　　多种机制共存型PACG可进一步分为不同亚型。在完成周边虹膜切除术后，我们可对此类患者进行诊断性治疗，局部滴用毛果芸香碱收缩瞳孔，使周边虹膜变薄，此时如关闭的房角开放或窄房角加宽，则非瞳孔阻滞因素为虹膜肥厚。如虹膜切除术或缩瞳治疗后，患者的房角仍狭窄或关闭，那共存的非瞳孔阻滞因素则是睫状体前移。UBM检查对明确非瞳孔阻滞机制有重要作用，其能直接判断睫状体是否肥厚或前移，并可判断光照或暗室条件下的周边虹膜是否肥厚。

　　2.治疗：对于瞳孔阻滞与周边虹膜肥厚共存型PACG的治疗，可采用激光周边虹膜切除术，先解除共存的瞳孔阻滞因素，然后再用激光周边虹膜成形术减少周边虹膜的厚度，避免周边虹膜堆积。如果治疗单位无激光设备，则可进行缩瞳治疗。由于长时间使用毛果芸香碱可引起眼部和全身并发症及副作用，我们建议先予患者滴用毛果芸香碱以预防房角关闭，然后再嘱患者到有激光设备的医院进行激光周边虹膜成形术。然而，瞳孔阻滞和睫状体前移共存型、或睫状体前移和虹膜肥厚共存型PACG的治疗效果较瞳孔阻滞与虹膜肥厚共存型PACG差。定期的房角检查和UBM观察发现，某些情况下睫状体前移可加重房角狭窄。

　　如果是单纯性非瞳孔阻滞型PACG（虹膜高褶型），则无需进行虹膜周边切除术。激光周边虹膜成形术是该型PACG首选的治疗手段，虹膜成型术后，可再次评价房角情况。虹膜成形术对虹膜肥厚型患者通常有效，但对睫状体前移型患者而言，虹膜成形术或缩瞳治疗只能使虹膜高褶得到部分改善。只要高褶的周边虹膜在暗室条件下未见阻塞小梁网功能区，那这种治疗即相对有效。

　　无论何种类型的PACG，无论采用何种治疗方法，一旦患者出现周边虹膜广泛粘连，眼压控制将相当困难。此时必须行滤过性手术。但许多潜在的危险因素将影响滤过性手术的疗效，如扁平前房、脉络膜脱离、脉络膜上腔出血、恶性青光眼和低眼压性黄斑病变。是否存在其他可代替滤过性手术的降眼压方法？只要还有一个象限的房角开放，且眼压控制在30 mm Hg以下，视神经损害不严重者，可施行激光虹膜切除术和（或）虹膜成形术，并在术后进行24 h眼压曲线测定。随着前房的加深，部分患者粘连的房角重新开放，虹膜切除术和（或）虹膜成形术后部分患者的眼压较术前下降。如患者术后的眼压下降至正常水平，且至少两个象限的房角开放，则上述治疗有效，可不必继续用药，但需密切随访，以观察眼压是否长期控制。虹膜成形术后如眼压仍难以控制，或术后一段时间后眼压又回升，那我们可根据24 h眼压及视神经损害的程度，选择局部降眼压药物将眼压控制至靶水平。在我们的临床研究中，约45%的此类患者经药物治疗后，眼压控制理想，这意味着约45%的此类患者可避免行滤过性手术。对房角广泛粘连的患者而言，非滤过性手术如房角粘连分离术也可代替滤过性手术。Hidenobu等对这种非滤过性手术患者进行了长期的随访观察，发现93%行房角粘连分离术的患者眼压在术后18个月的随访中能控制在21 mm Hg以下。如果经上述治疗后，患者的眼压仍未能得到控制，则应采用滤过性手术。在进行滤过性手术时，我们建议使用巩膜瓣可调整缝线，以预防术后早期滤过过度引起的并发症。

　　PACG是我国及亚洲人种的常见致盲眼病之一。世界上的PACG患者超过3千万，这相当于开角型青光眼患者的总数。充分认识PACG的危害性对世界范围内的眼科工作者相当重要。东亚人尤其是我国人的房角有发展为爬行性房角关闭的倾向，且有直接证据表明爬行性房角关闭是由多种机制引起。虹膜根部附着位置及睫状体位置变化是导致此型PACG房角爬行性关闭的决定性解剖因素。将此型PACG与其他型PACG区别，对PACG的诊断和治疗十分必要。尽管最近的相关研究取得了很大进展，但仍然存在许多尚未解决的问题，本文开始所提出的问题并未完全明了，尚有待进一步研究。同时，我们也希望此篇文章能激发同道对PACG领域的研究兴趣，努力寻求解答上述问题的答案。

参考文献

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