单侧肺移植手术中呼吸循环的管理

　　1995年2月23日我院成功地施行了一例单侧肺移植手术。 未用体外循环, 手术经过顺利。现将此例手术中呼吸循环管理体会介绍如下。

　　患者男性, 47岁, 体重53kg, 进行性呼吸困难三年,术前静止时也感气短。 体检: 口唇轻度紫钳, 双肺呼吸音弱, 可闻少量湿罗音, 胸X光片示:双侧弥漫性网状改变, 周边肺大泡。 肺功能检查: 肺活量71%, 残余气150%,第一秒用力呼出气36%, 气道阻力395%, CO弥散42%,血气检查: 动脉血氧分压(PaO2)8.22kPa,血氧饱和度(SaO2): 91.6%, 心导管检查:肺动脉压(PAP)6.8/3.46(4.53)kPa, 肺血管阻力(PVR): 697.06达因·秒·厘米-5。平板运动试验: 速度1.0mph, 步行3分钟, SaO2从96%下降为80%,心率从90次/分升至142次/分,并有偶发室性期前收缩。 诊断:双肺特发性纤维化。麻醉处理: 采用静脉快速诱导, 双腔气管插管,机械定容通气, 潮气量10ml·kg-1, 呼吸次数11次/分, 吸呼比: 1∶3~5,以芬太尼为主静脉复合维持麻醉。 术中监测:心电图、 血压、中心静脉压、 血气、 电解质、 体温、 尿量、末梢血氧饱和度、 呼气末二氧化碳分压,用食道超声心动图监测心功能变化, 用漂浮导管监测PAP,心输出量(CO), 心排血指数(CI)等。在全面监测下精心管理呼吸, 循环, 手术历时3小时45分钟,术后10分钟患者基本清醒, 20小时45分钟拔除气管插管。

　　单侧肺移植术中, 在一侧肺切除而健康肺未移植前,必须靠有严重病变的单侧肺通气维持全身氧合及循环功能。麻醉管理中最困难的是如何靠单侧肺通气维持全身氧合,在左肺动脉阻断后, 肺动脉压升高, 肺血管阻力升高,右心负荷增加情况下如何维护右心功能,防止右心衰竭是关键问题。

　　呼吸管理: 本例开胸后即行单肺通气,以便有足够时间来判断单肺通气对气体交换和循环系统的影响。 单肺通气变化为: 气道压从1.86kPa升至3.92kPa,呼气末CO2由3.43kPa升至6.66kPa, PaO2由74kPa降至7.86kPa, SaO2由100%降至88%, paCO2由6.93kPa升至7.86kPa, 肺内分流由7.7%升至55.4%, 显示气道压上升,肺内分流增加, 氧分压剧降, 立即调整通气参数,同时静脉输入硷性药物及血管扩张药物,使情况得到改善, 说明单肺通气可以负担全身氧合。单肺移植术中呼吸管理具有特殊性,为防止低氧血症应给予高通气量, 高通气量虽有利氧气吸入, 但增加肺血管阻力,使血液转向萎陷肺, 肺内分流增加, 可加重缺氧。如给予低通气量又会发生高碳酸血症。本例在单肺通气期间, 经过反复调整观察测试,最后采用低潮气量5~8ml·kg-1, 快频率15~25次/分,高吸呼比1∶4~5或更高通气方式, 配合纠酸和扩血管药物的应用,使患者较平安地度过单肺通气的难关。

　　循环功能管理: 循环功能的稳定, 依赖适当通气,单肺通气造成的低氧血症在肺动脉阻断后可得到明显改善。但肺动脉阻断后肺动脉压会突然增加,右心负荷过重, 全部心排血量流向下肺, 患者血液动力学能否承受,如果在药物支持下PAP仍＞8.66kPa, 或增高原来一倍, cI≤2.0L·min-1·m2-1,则需要加用体外循环。 本例肺动脉阻断后PaO\-2升至52.1kPa,SaO\-2升至100%, 但PAP升至10.5/5.3(7.2)kPa, CO降至4.0L·min-1, cI降至2.56L·min-1·m2-1, PVR升至1079达因·秒·厘米-5。患者肺动脉压, 肺血管阻力急剧上升, 右心负荷过重, 即刻将硝酸甘油由0.5逐步增至1.5μg\5kg-1·min-1静脉滴入,多巴酚酊胺5~15μg\5kg-1·min-1,经过药物治疗使CO维持在4.0L·min-1, cI2.56ml·min-1·m2-1,其它监测指标均较平稳。 持续到供肺移植成功,开放循环后情况明显改善, 心肺功能均为正常。

　　本例处理证明:强有力的血管扩张药硝酸甘油与正性肌力药多巴酚酊胺联合应用,支持右心功能效果是良好的。