影像学在肝移植中的应用与进展

　  自1963年美国的Starzl施行第一例原位肝移植以来，肝移植在国外发展迅速。我国肝移植起始较晚，1997年才开始应用于临床 ［1］ 。随着肝移植技术的突破性发展，术后的存活率显著提高。但是，术后并发症仍是最常见的问题，也是导致肝移植失败的主要原因之一。并发症的早期发现、及时治疗，对挽救移植肝脏和病人的生命都至关重要。

　　肝移植术前、后影像学的合理检查，越来越引起临床和影像学者的高度重视。肝移植术后的并发症主要是:（1）胆道并发症，包括胆管狭窄、胆漏、胆管淤泥等;（2）血管并发症，包括肝动脉血栓形成、门静脉闭塞、下腔静脉狭窄或血栓;（3）其它并发症，排斥反应及手术原因所致的胸腹部改变如胸腔积液、肠梗阻等。其中胆道并发症是肝移植重要的死亡原因，早期发生率高达50%，致死率高达30%，由于移植手术技巧的提高和医学进步，现在分别降为20%和5% ［2］ 。

　　1 超声波在肝移植中的应用

　　超声做为一种无创性诊断技术，最重要的是评估门静脉、肝动脉和下腔静脉的通畅状态，亦可发现恶性肿瘤，以及显示离肝的血流和门脉高压的其它特征，如腹水、静脉曲张和脾大等。灰阶、彩色血流的实时超声扫描以及双重双普勒图像被认为是肝移植术前最有用的影像检查法。B超能诊断是否存在门静脉高压、门静脉血栓、动脉-门脉分流、胆囊血管曲张、海绵状变形等。亦可准确发现肝静脉和下腔静脉的血流状况和是否存在血栓、癌栓等。

　　移植肝脏必须有双重血供，肝动脉血栓是最常见的血管并发症。超声多普勒是观察肝动脉血流的最好方式，其敏感性超过90%，特异性高达100%。如果超声多普勒未能显示其血流，那就必须行血管造影，因为只有早期血管重建才能挽救移植肝的功能 ［3］ 。

　　多普勒超声对肝动脉狭窄诊断的灵敏度及特异度分别为81%、60%，与血管造影的灵敏度97%和特异度64%接近 ［4］ 。

　　肝移植的急性排斥反应主要为细胞免疫介导，表现为移植物淋巴细胞浸润，彩超可检测到门静脉、肝动脉流速减慢，阻抗发生变化，但特异性不强，缺血再灌注损伤、感染、非血栓性肝梗塞等均可出现，对指导治疗意义不大。慢性排斥反应其组织学的变化主要表现为血管狭窄、胆管消失，变窄的血管造影图像即可作为其特征性依据。

　　2 X线造影在肝移植中的应用
 
     X线肝血管造影，可以显示肝血管的分布情况，可清楚显示肝肿瘤血管供血情况及特点，特别是肝动脉大小是否存在变异等对恰当的治疗是必需的。肝移植术前胆道造影可提供胆道解剖细节，可明确胆系占位较为确切的部位，胆道疾病征。X线经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、T型管造影和逆行胰胆管造影（ERCP），能清晰完整地显示肝内胆管、胰管的狭窄及占位的位置、程度及范围 ［5］ 。当产生胆漏时，多发生于吻合口、T型管出口及减体积肝脏的断面等，发生率约为4.3%，可见胆管端-端吻合口处及胆肠吻合口处，以后者多见，在造影片上表现为吻合口处形成造影池;T型管出口处的胆汁漏在造影片上表现为造影剂沿T型管流动，积聚成三角形;胆管广泛坏死所致的肝内胆漏在造影片上表现为多发性造影剂溢出，且正常的胆管系统完全消失 ［6］ 。

　　肝移植术后，常出现胆汁淤积而产生胆汁淤泥，系从损伤或坏死的胆道壁排出聚积的胶原蛋白组织，Barton等认为胆管造影诊断肝移植后胆汁淤泥是唯一准确的诊断方法，其发现率可高达100% ［7］ 。胆结石和淤泥在造影片上均表现为造影剂充盈缺损，但结石一般呈圆形或卵圆形或多面形，而淤泥表现为模糊的不规则形，可分布于多个胆管分支中。

　　对于慢性排斥反应，其组织学的变化主要表现为血管狭窄及胆管狭窄，可采用传统胆道造影来诊断。吻合口狭窄表现为吻合口明显变细，造影剂通过缓慢或梗阻。

　　经皮穿刺胆道造影和T管造影均属有创检查，需使用含碘造影剂，存在过敏危险，还因患者身体情况而受一定的限制。

　　3 放射介入在肝移植术中的应用

　　在影像发现并诊断胆道狭窄后，采用放射介入治疗，即经皮穿刺胆管引流、球囊扩张治疗及管架放置，是提高开通率的良好方案。多数学者认为长期管架放置应和外科修补术作为治疗胆道狭窄的首选方案。

　　对于肝移植后的胆淤，以前只能用外科手术，但患者病情危重或胆淤广泛，是手术所不能及的 ［8］ 。目前，多采用介入治疗，包括肝穿刺胆管引流及盐水冲洗，通过导管内注药物溶泥、网篮套取及内窥镜介入等手段，成功率较高 ［9］ 。对病人的一般要求不高，为多数病人所适用。下腔静脉吻合口血栓形成或狭窄，可行下腔静脉造影、经皮血栓溶解、经皮静脉成形术或放置内支架等介入治疗，效果满意。其中经皮静脉成形术是下腔静脉吻合口狭窄的首选方案。介入治疗可多次反复进行，诊断和治疗亦能同时进行，比外科血管重建或再移植更易接受。

　　对胆漏者行介入，可放置吻合口内支架、球囊扩张来治疗，同时观察与胆漏密切相关的肝动脉有无狭窄。若发现梗阻的淤泥全部粘附着于胆管壁，并凝聚成大的块状物时， 只有手术才能清除。

　　4 CT检查在肝移植中的应用

　　移植术前影像检查的许多项目均可由CT来完成，通过CT可确定有无肝硬化或门静脉高压的征像;了解肝静脉、门静脉和下腔静脉的通畅状态;检出肝肿瘤病变及肝外腹部恶性肿瘤的程度;以及对肝体积的评估，可使供、受体器官的大小相吻合，避免待吻合的血管管径出现较大的差异 ［10］ 。

　　增强CT扫描在检出肝硬化病人的肝内病变时敏感性通常高于超声，两者结合应用敏感性将更高。在非肝硬化病人，其肝内新生物常为少血供，增强CT扫描被认为是检出病变的最敏感的CT技术。3D螺旋CT血管成像及胆道成像可较全面、直观地显示肝血管及胆道系统的解剖结构。此外，CT动脉门静脉成像（CTAP）和CT引导下穿刺活检，对临床亦有很大的帮助，但它属创伤性诊断技术。

　　肝移植术后70%原位肝移植病人在第一个月最常见的CT表现为胸水、腹水和肝内门脉周围低密度区。应用动态单层CT扫描技术可以评价肝移植术后动脉的灌注情况，对评价血管并发症、慢性肝移植排斥反应均有帮助 ［11］ 。

　 术后初期，CT可见到由于局部缺血和梗塞所致的肝实质异常，表现为直径小于3cm的局灶性低密度影。肝动脉完全梗阻和门静脉部分梗阻则可见肝实质大范围的低密度区。有人认为，术后早期CT上肝脏小的低密度实质异常提示为梗塞或坏死区域，这些病灶的大小无特异性对于较大的肝周边低密度则应提示肝梗塞。CT判断肝梗塞的发生及范围具有价值，典型表现为肝内周边的楔形低密度区 ［12］ 。

　　CT可发现肝移植术后肝脏再发恶性肿瘤，较多用于随访发现移植肝本身肝外再发恶性肿瘤的证据。CT可评价血管的完整性，动态CT可评价门静脉的通畅状态，增强CT可见因血栓形成所致的低密度充盈缺损。由于血供不足所致的继发性肝实质损害或胆道系统改变，均可由CT检查证实。多层螺旋CT可行三维血管重建（CTA），可重建肝内血管树全貌，可以较准确地显示肝动脉的解剖及其变异，发现狭窄部位及其程度，是发现肝动脉并发症的有效的无创性检查 ［13］ 。近年来CTA用于检查腹部血管狭窄及血栓的程度和范围，效果理想。但与DSA肝动脉造影还有一定的差距，但它可同时了解肝移植后是否存在急性排斥反应，在CT图像上显示为不按解剖学分布的大片地图样坏死的表现。慢性排斥反应中，可能见到不规则的胆道狭窄和肝动脉分支硬化或梗阻征像 ［14］ 。

　　腹部CT可直接显示异常的液体积聚，包括脓肿、血肿、血清肿、胆汁肿等，可为局灶性或游离性，多见于肝移植术后两个月内，CT表现为高密度或低密度，并可经CT引导下针刺抽吸以得到特异性的诊断和治疗 ［15］ 。

　　Barton等发现部分病例胆道造影显示阳性者，CT未能显示，因此认为CT扫描对发现胆管淤泥阳性率较低 ［7］ 。

　　螺旋CT胆胰管成像（SCTCP）近年来发展较快，属于无创性检查，能直观、清晰地显示胆道结构，已被临床采用，随着影像成像技术的进一步完善，已广泛地采用于肝移植术前、后检查的一种较为理想方法，发挥着重要的作用。