意识混乱

    【前言】 急诊科经常遇到躁动的病人，它不同于昏迷。有关昏迷的诊断与鉴别诊断的中文文献很多，但对躁动的文献几乎没有。笔者一直在注意这方面问题，最早在15版Harrison’s内科原理中的“altered mental status”一章中分为confusion 与loss of consciousness二段。再查阅三种版本Emergency Medicine，这两个问题均分别叙述。Confusion就是急诊科经常遇到的躁动病人，今将Rosen’s Emergency Medicine(2006)中的confusion一章译为中文，供同道参考。Confusion英汉字典译为“意识混淆”笔者认为译为“意识混乱”较好。

   【关键词】 意识混乱； 临床表现   

    意识混乱（confusion）是一个症状，不是一个诊断。多数临床医生认识 “意识混乱”病人并无困难，但很难给予确切定义。临床上有各种称谓，包括“altered mental status（意识改变）”、“altered mentation”和“change from baseline”。意识混乱这个名称意味着高级皮层功能改变，如记忆、注意力及知晓度。此外，维持注意力集中的能力损伤。意识混乱的意识水平呈波动性变化。本定义最近包含行为的改变。慢性精神状态改变如痴呆有不同临床发展过程。其他意识改变的形式包括醒觉状态下降如木僵、昏迷；这些症状可见于意识混乱相同的疾病中，在15章中讨论。意识混乱的严重程度自轻度、短期记忆紊乱至对环境联系能力及传入感觉过程的完全丧失。其中最严重的状态是谵妄（delirium）。其特点是急性意识混乱状态伴有警觉亢进、精神活动增高及定向力丧失，以及常伴有幻觉。有许多意识混乱的病因，同时需要排列顺序，以便作病因诊断。
    1  病因
    临床医生低估意识混乱的发生率。意识混乱常看作一种疾病的伴随或继发的症状。有时意识混乱可单独出现或病因解释十分困难，临床医生更可能只考虑意识混乱的即刻表现，而不仔细去寻找病因。据统计意识混乱占急诊科病人的2%，占住院病人10%，占老年医院病人50%。
    2  病理生理
    意识的概念可分为觉醒成分和意识结构成分。意识混乱大多数是意识内容的问题。许多临床疾病可损伤最佳皮层的功能，导致意识混乱。意识混乱的病理生理不是很容易认识的。广泛皮质功能障碍可由于代谢底物（低血糖或低氧血症）缺乏、神经传导障碍或循环功能不全。综合这些问题得出一个概念，就是各个体间的中枢神经系统的贮备功能是不同的；原有功能损伤的病人，即使有轻微诱因就可发生意识混乱。
     3  诊断途径
     3.1 鉴别思路 急性意识混乱应寻找基础病因。常见皮质功能障碍有如下四类疾病：（1）影响中枢神经系统的全身性疾病；（2）原发性颅内病变；（3）外源性毒素；（4）药物戒断（见表1）。局部皮质功能障碍，如肿瘤或脑卒中，一般不是意识混乱的病因，当然亦有例外。同样，皮质下及脑干功能障碍常不致意识混乱，而是警觉和意识水平下降。　　
    3.2 迅速评估与抢救 多数急性意识混乱病人不需立即治疗。但低血糖与低氧血症例外。对急性意识混乱病人需尽早做床旁快速血糖及氧饱和度检测。如存在上述两种情况，应立即处理。其他早期评估包括生命体征、局灶性神经系统体征，检查说话与吞咽功能判断气道保护反射的能力。
    必须保护病人防止自伤与他伤。必要时应给予药物或机械约束。应嘱咐家属在床旁观察病情及给予安全保护。
对生命指征不稳定病人，最初诊断与处理应针对全身性疾病治疗。对急性肺水肿、缺氧的意识混乱病人，要评估意识混乱及治疗肺水肿，不要作认知功能的过筛检查。严重高血压要寻找高血压急症的病因，如颅内出血。
精神分裂症和其他精神病人一般认知、定向力及注意力检查正常，除非病情很严重。精神病（psychosis）这个名称意味这有客观检查异常，严重到影响日常生活。精神病是非特异性综合征，需要仔细评估以区别精神（功能）性与器质性（药物中毒和其他全身疾病）病因（见表2）。
    3.3 重要的临床表现 意识改变病人包括意识混乱应采集重点病史、相关体格检查、迅速作床旁过筛试验及观察治疗反应（葡萄糖和纳洛酮）。其他包括实验室与影像学检查。对提供诊断有用的资料以递降顺序排列，即：病史、体检包括床旁试验及对治疗反应；实验室与影像学检查常很少有用。
    3.3.1 病史 意识混乱常由家属或陪护人员提供；一般病人自己不知道意识混乱，同时表面上掩盖了问题的存在。家属能清楚叙述意识混乱，但亦可能描述杂乱无序、或说未亲自见到，病人不知道家属在他周围，或不能简单地说“不舒服”。采集病史的主要目的是了解正常思维与行为的时间（译者注：发病时间）。

注意力缺陷是意识混乱常见证据。检查病人最初工作是确定症状与意识混乱的严重程度。应确定家属提供的特殊行为。一般家属是最有价值的信息来源；经管医生和陪护人员亦有一定帮助。病史要点有意识混乱时间、最近用药改变和新发疾病。必须说明的是，意识混乱可有幻觉，特别是谵妄状态。谵妄中的幻觉以幻视最常见（有或无听觉成分），为短暂的、非连续性的。对所有病例均应询问服药史、药物成瘾史及最近更换药物史，特别是停用苯二氮卓和酒精的病史。

    3.3.2 体格检查 意识混乱病人在床旁观察即很明显。另一些病人意识混乱可能是轻微的，对精神状态和认知能力的常规评估不可能发现。常推荐轻微精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）(见表3)作为过筛工具，但在急诊科不常使用，因为太费时间。更迅速的过筛检查工具已经制订，并可用于急诊科病人，即快速意识混乱计分（quick confusion scale, QCS）(见表4)。此项检查可在2～3 min内客观地测定病人精神状态，同时与MMSE有很好的相关性。这两项检查均需要病人有正确的注意力。如注意力范围明显损伤，要做详细检查是不可能的。数字复述向前（5或6个数）或向后（4个数）是简单检查注意力的过筛试验。另外，倒拼一个单字（常用“world”）常用于检查病人集中的能力。通过一次偶然谈话可过筛不明显的意识混乱，但需要进一步检查确定。

    体格检查可提示病因如心力衰竭或肺炎。发热提示感染，应迅速查清感染源。局灶性神经体征可提示占位病变或脑卒中，应作相应检查。波动或非波动性失语提示主大脑半球的局灶体征。意识混乱病人语言常不协调，速度可快可慢。可有不随意运动如共济失调、震颤。可发现各种中毒综合征，或许可证实中毒或药物是意识混乱的病因。

    3.3.3 实验室检查 病史与体格检查结果可指导医生选择能得到有价值的实验室检查结果。脉搏氧饱和度可发现低氧血症，床旁血糖可发现低血糖或高血糖。发热病人的胸片及尿常规可发现感染源，这可能是意识混乱的原因。对老年病人无论有无发热均应作尿液检查。其他检查有血清电解质（特别是钠离子）及心电图。老年病人有指征作心电图，因为心肌梗死可以意识混乱来诊。全血检查尽管是一项常规检查，但它常不能提供有益思路。动脉血气常无指征，亦无作用。
    如简单检查不能确诊，即在急诊科、留观室或病房应作复杂检查。根据临床情况和病人全面检查确定检查速度与方向。其他实验室检查的阳性率降低，但可发现意识混乱病因。

     二线检查项目有：血清氨、钙离子、甲状腺功能、各种药物及毒物筛查等。对准备住院的、感染灶不明的发热病人，则应做血、尿培养。如有胸水与腹水应做腹腔或胸腔穿刺。应做头颅CT扫描以筛查中枢神经系统病变。CT中的局部病变增加本试验检查结果，但在神经影像学检查中可发现未预计到的异常。对此类病人做CT检查的指征尚无明确规定，但意识障碍原因不明时仍应选用。滥做CT检查在临床上是常见的事实。如经其他检查未能发现病因，则应做腰穿。脑脊液检查不仅可确定细菌性脑膜炎，亦可发现其他颅内病变，如脑炎、无菌性脑膜炎及蛛网膜下腔出血。如意识混乱病因仍不清楚，则需要住院继续检查，包括核磁共振或脑血管造影。

    3.4 鉴别诊断 可靠的关键性的或紧急的诊断需要迅速识别，以防止致残或死亡（见表5）意识混乱的诊断意味着排除意识障碍的其他情况，如昏迷和失代偿精神综合征。新的局灶性神经缺陷提示中枢神经系统的局部病变，此种病变很少引起全皮质功能障碍，后者是意识混乱必需的条件。脑卒中罕见引起意识混乱，但它导致的语言与理解紊乱酷似意识混乱。脑卒中的诊断比较容易，如有新的运动障碍即可确诊。有时，其他局灶性神经异常可酷似意识混乱的全脑功能障碍。新的视野缺陷和视力障碍伴有认知缺陷可发生行走困难并认为是意识混乱，但这种情况是局部神经损伤，而不是全CNS障碍所致的意识混乱。仔细评估精神状态有有助于痴呆的诊断。因脑卒中、硬膜下血肿及肿瘤所致的前叶功能障碍可导致人格改变，被家属称为“意识混乱”。

    意识障碍根据如下为三种类型：（1）意识减低程度；（2）急性局部神经缺陷；（3）注意力幅度异常。进行这种分类将指导鉴别诊断与治疗（见图1）　。   
    3.5 经验处理 理想的治疗是针对基础病因。在未明确诊断和住院以前，应持续不断地寻找病因（见图2）。许多发热病人是意识混乱的全身性病因。常见是泌尿道感染与肺炎，但亦应考虑软组织感染。CNS感染少见，但如不能及时诊断则后果严重。对严重高热病人，在进行检查过程中就应给覆盖全部脑膜炎病菌的抗生素治疗。
癫痫发作后意识混乱常见于抽搐病人，但20～30 min内可缓解。如病人在抽搐后仍意识不清或意识混乱，应考虑可能是持续性或间隙性抽搐活动（非惊厥性抽搐）。非惊厥性癫痫状态是一种癫痫模糊状态，很少见，但亦可以发生。

    有时为了病人的安全很有必要治疗意识混乱或兴奋（agitation）状态。应给舒适的环境如暗光或给心理安慰。为病人安全必要时要予以约束；遵照医疗常规。必要时可给苯二氮卓类药物或苯丙甲酮（butyrophenones），以减轻病人兴奋。这些药物进一步抑制病人精神状态，使检查发生困难。
    3.6 处置 多数意识混乱病人应住院作进一步诊断检查，以加强观察与治疗。对于意识混乱经治疗后迅速缓解的病人，如胰岛素诱发低血糖、明确诊断的全身抽搐、药物过量（酒精或娱乐药品）则可回家。对意识混乱不缓解、诊断不明者应住院检查。