王威 副主任医师  讲师
    出诊医院: 中国人民解放军总医院 骨科
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骨转移癌系列--骨转移癌医生关注点 影像学特征

    发布时间:2016-02-04    编辑:王威
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  转移性骨肿瘤的x线所见分为溶骨性、成骨性及混合性。骨转移发展程度快慢不同,发展较慢的可见肿瘤周边骨硬化,多见于甲状腺癌及肾癌骨转移。乳腺癌及肺癌骨转移多发展较快,呈穿透性骨破坏,可见到病骨膨隆及广泛骨皮质破坏。成骨性转移多见于前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌等产生激素的肿瘤骨转移。常规X线片上,不可能探明所有的骨转移瘤,因为有些骨破坏可能看不到。有人评估:骨骼中的矿物质丧失30%~50%之后,骨转移瘤才能在X线片上显示。骨破坏的类型可以是地图状、虫噬状和渗透状。边界可以清楚也可以不清楚,骨膜反应和软组织肿块可有可无,但以无骨膜反应和软组织肿块情况更常见。放射性核素骨扫描,包括平面的和单光子发射CT(SPECT)成像,是查明早期骨转移瘤的最好筛选方法,该方法能探明溶骨性和成骨性病灶。CT扫描同样可表现肿瘤溶骨性、成骨性及混合型变化。CT检查可以清晰表现病变范围,特别是对脊柱、骨盆等解剖复杂部位有良好的诊断效果。MRI对骨转移检查是极度敏感的,通常骨转移侵犯髓腔及骨皮质,T1加权像呈低信号(长TE),T2加权像呈高信号(长TR)。同时MRI可反应出髓腔内肿瘤反应区,有助于手术范围的确定。

  1、溶骨性病变:最为常见,约占转移瘤的75%,典型的溶骨性骨破坏多见于肾癌、肾上腺癌、子宫癌、胃肠道肿瘤、甲状腺癌、肝癌、wilms瘤、嗜咯细胞瘤、黑色素瘤和皮肤鳞癌。X线表现:边缘可以清楚(地图样骨破坏),更多见为虫蛀样、穿凿状、渗透状骨质缺损,界限不清楚,边缘不规则,周围无硬化。溶骨区内可见残留骨小梁、残留骨皮质,无骨膜反应。少数病例有皮质膨胀,反应了不同转移瘤具有不同程度的侵袭性。多数没有软组织肿块影。

图1:患者男性,64岁,肺癌骨转移。X片示胫骨近段溶骨性改变,无明显骨膜反应。

图2:吴某,男性,33岁,胃癌骨转移。X片示肱骨近端溶骨性改变,伴有软组织包块。

  2、成骨性病变:约占转移瘤的15%,原发灶男性多见于前列腺癌及精原细胞癌,女性主要来源于乳腺癌、子宫癌及卵巢癌。不常见为支气管肺癌、膀胱癌、鼻咽癌、胃癌、成神经管细胞瘤及神经母细胞瘤。成骨性破坏X线呈结节状、斑点状、弥漫性片状致密度增高,甚至为象牙质样,骨小梁紊乱、增厚、粗糙、受累骨体积可增大。

  3、混合性病变:约占转移瘤的10%,通常来源于肺癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌及睾丸肿瘤。X线表现兼有成骨和溶骨两种阴影。

  转移瘤通常无骨膜反应或骨膜反应较轻,有别于原发性恶性骨肿瘤(特征之一为广泛性骨膜反应,日光状、葱皮样或codman三角)。罕见情况下也可见骨膜反应,多见于前列腺癌、胃肠道恶性肿瘤、视网膜母细胞瘤和神经母细胞瘤的转移。

  部分转移瘤拥有特异性影像学表现,可以提示原发灶部位,至少缩小了鉴别诊断范围。例如:泡状、高度膨胀的所谓吹气球样的转移瘤,多见于肾癌、肝癌或甲状腺癌骨转移;肾癌伴随骨膨胀可见特征性分隔表现;而多发性圆形致密灶,或弥漫性骨密度增加,多见于前列腺癌的骨转移,其X线表现类似于Paget病,单发时类似骨肉瘤。通过核素浓聚证实转移瘤的膨胀性。

  通常转移性骨肿瘤病变以骨吸收和骨形成共存为特点,X线片可显示病变的主要过程。当骨溶解占优势时,病灶表现为溶骨性;当骨形成占优势时,病灶表现为硬化性;多发性硬化性转移瘤可表现为局灶性(多发雪球状表现)或弥漫性骨密度增高。骨质破坏总是通过肿瘤诱发的破骨细胞的吸收作用来实现。引起单纯性溶骨性改变的原发肿瘤常位于肾、肺、乳腺、甲状腺、胃肠道(如图3―A、3―B);而引起成骨性转移瘤的原发灶常位于前列腺。必须指出,经治疗后(放射治疗、化疗、激素治疗)单纯溶骨性病灶可转变为硬化性病灶。

     

图3―A

 

图3―B

  图3:乙肝多年患者,因上臂疼痛入院。A、X片显示右肱骨近段溶骨性病变并病理性骨折,结合病史,考虑为肝癌骨转移,后经病理证实。B、MRI示T2加权冠状位肱骨近段长TR表现,伴有周围软组织包块。

  闪烁成像在骨转移瘤中几乎全为阳性表现。在溶骨性和硬化性病灶中均可看到放射性核素吸收增加,可能因为骨转化增加和病灶周围的反应性修复。放射性核素骨扫描有助于区别转移瘤和多发性骨髓瘤,因为多发性骨髓瘤常表现出示踪剂的吸收正常。少数骨转移瘤病例X线表现阳性,而骨闪烁成像为阴性表现,其理由可能是:X线片上的骨质密度,代表了经过较长一段时间的净代谢结果,不一定代表当前的代谢活动,所以代谢率低,X线片上成骨性病灶,可能会产生骨核素扫描阴性的结果。

  当患者有异常的放射性核素骨扫描表现,而X线表现正常或可疑时,CT检查常能明确显示骨内的破坏灶,从而确定转移瘤的诊断,同时也能显示出伴有的软组织肿块。MRI比锝骨扫描更敏感,局灶性溶骨性转移瘤的特点是:T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号。局灶性硬化性转移瘤,例如来源于乳腺癌、前列腺癌的转移瘤,其诱发形成新骨的成骨反应,故T1、T2加权像均表现低信号。(如图4)

  

图4―A

  

图4―B

  

图4―C                       

       图4:李某某,女性,49岁,乳腺癌术后1年。A、 X片示左股骨粗隆间溶骨性改变,未见明显骨膜反应及软组织包块 B、MRI轴状位T1加权显示股骨粗隆间及股骨颈不均匀信号,未被累及的股骨头及髓腔信号均匀。C、MRI冠状位T2加权显示股骨颈高亮信号。                 

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