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炎症性肠病外科治疗策略和技术

    发布时间:2014-09-21    编辑:田维亮
        浏览量:141

  症性肠病 (inflammatory bowel disease,IBD) 是一组慢性、进展性肠道炎症性疾病,包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。IBD 患者病情迁延,常因出现并发症或内科治疗失败而需要外科干预。最新一项多中心研究结果显示:患者被诊断为克罗恩病后 1、5、10 年累积手术率分别为 16. 3%、33. 3% 和 46. 6%,而被诊断为溃疡性结肠炎后 1、5、10 年累积手术率分别为 4. 9%、11. 6% 和 15.6%。

  随着对 IBD 认识的不断加深及其药物研发的进展如抗 TNF-α单抗的出现,该疾病总体手术率已逐年下降。即便如此,外科治疗仍是部分患者不可或缺的选择。虽然外科治疗让 IBD 患者获得较长的缓解期,但再次手术的难度和并发症发生率远远高于第 1 次手术,且多次手术亦会导致患者营养不良、短肠综合征等,因此,选择手术治疗需慎重。

  1 IBD 手术治疗现状

  IBD 手术指征主要为 IBD 肠道并发症和保守治疗无效者,这已基本达成专家共识。IBD 肠道并发症包括肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿、中毒性结肠炎、消化道出血等,这些并发症的出现往往需要急诊手术处理。

  丹麦科学家进行的一项队列研究结果显示:2 889 例行手术治疗的 IBD 患者中,急诊手术和择期手术各半,行急诊手术的溃疡性结肠炎患者术后 30 d 病死率为 5.2%,克罗恩病患者为 8.1%;而行择期手术的溃疡性结肠炎患者术后病死率仅为 0. 9%,克罗恩病患者为 1.5%。因此,如何避免急诊手术,选择合适的手术时机,是 IBD 整体治疗策略的决胜点。

  手术时机的选择因患者病情个体化而无法开展规范化研究,手术治疗常作为 IBD 患者最后的选择而并非最佳选择。大多数 IBD 患者集中收治在消化内科,内科医师常在药物治疗失败或已出现严重并发症时方选择外科会诊,这将导致患者失去最佳手术时机。

  此时患者已出现急腹症、营养不良、水电解质紊乱甚至生命体征不稳定,病情复杂,加上糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的使用,外科医师唯有望而却步,局面尴尬。

  基于现代医学理念,目前国内部分大型医疗中心已建成 IBD 多学科合作治疗模式,由内科、外科、影像科、超声科、病理科等专家组成医疗团队,制订 IBD 整体治疗策略,帮助患者选择合适的外科治疗时机。这种模式的推广有望减少尴尬治疗局面的出现。

  2 克罗恩病外科治疗策略和技术

  2.1 克罗恩病合并肠梗阻

  IBD 合并肠梗阻多见于克罗恩病。Aarnio 等发现,约 1/3 早期克罗恩病患者需要手术治疗,其中大部分手术指征为肠梗阻。克罗恩病伴发肠梗阻大多因肠道炎症活动、组织水肿或炎症纤维化导致。早期肠梗阻可能仅是组织水肿所致,通过禁食、留置胃管及抑制炎症药物如糖皮质激素或生物制剂等治疗可以恢复肠道通畅。

  一旦肠壁组织形成纤维化,内科保守治疗常难以解除梗阻,这时手术治疗将成为更好的选择。CT 或 MR
肠道成像技术检查能对肠道纤维化样改变作出初步判断,但多数患者需依靠临床病程进行辨别。另外,IBD 术后吻合口狭窄也是克罗恩病肠梗阻的常见病因。

  内镜下狭窄扩张术是治疗克罗恩病原发和继发肠道狭窄一种较为安全的方法,但目前该术式仅限于治疗结肠型狭窄。内镜治疗克罗恩病肠道狭窄的随访结果显示:仍有 1/3 经内镜治疗的克罗恩病患者需要手术治疗;但内镜治疗还是为患者延长了平均 33 个月施行手术的时间。

  从病程进展及治疗选择而言,外科处理是克罗恩病合并肠梗阻特别是已形成肠道纤维化患者的最终选择。至于处理肠道狭窄,选择肠段切除还是狭窄成形术存在争议,但两种术式均是安全可行的。

  2.2 克罗恩病合并腹腔脓肿

  克罗恩病因肠道透壁性炎症易穿孔,虽很少发生游离穿孔,但易出现自发性腹腔脓肿。克罗恩病合并腹腔脓肿的治疗目前仍是临床医师面临的巨大挑战。过去常通过外科手术治疗,主要方式是脓肿切开引流术,联合或不联合病变肠段切除术。其优点是一次性、较完全地清除大量坏死组织,尤其适用于分隔性脓肿、多发性脓肿或巨大脓肿等。

  然而,脓肿切开引流术创伤大,术后并发症发生率高。经皮引流在既往落后的医疗设备下常用于治疗脓肿比较表浅或不能耐受手术者。如今,影像学技术及放射介入技术迅速发展,不仅可以对克罗恩病作出较为精准的诊断,CT 或超声引导下经皮穿刺引流使脓肿引流术变得简单可行,甚至复杂性脓肿的引流也得以实现,而且具有创伤小,肠外瘘发生率低等优点。

  Gervais 等报道经皮引流治疗克罗恩病合并腹腔脓肿的短期有效率(即引流后 60 d 内无需手术治疗)达到 50%,进一步研究发现短期有效患者中长期随访仍有 50% 的患者无需接受手术治疗,这提示经皮引流可使腹腔脓肿达到临床治愈。

  然而,Gutierrez 等的研究结果表明:约有 1/3 行单纯引流的患者 1 年内仍需接受手术治疗;穿刺引流一旦失败则需要手术干预甚至急诊手术,风险极大。因此,对克罗恩病合并腹腔脓肿患者建议首先采用抗生素和经皮引流控制感染,再限期手术治疗。这样不仅短期内能纠正患者电解质紊乱、改善其营养状况,避免急诊手术,还能降低术后并发症发生率。

  术后发生吻合口漏导致的腹腔脓肿,脓肿引起的弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎应区别处理。弥漫性腹膜炎或腹腔内污染严重患者,大多数情况下需要剖腹探查清洗腹腔并行肠造口术。由于吻合口已被完全破坏,残端不适合重新吻合,则需行近端肠造口十远端封闭术。因此,笔者认为:吻合口漏伴局限性腹膜炎需要尽快明确诊断,了解吻合口漏的严重程度。

  早期的手术处理可以降低该并发症的病死率。但合并局限性腹膜炎患者术前诊断常不明确,需要引起临床医师的警惕。一旦形成明显脓腔,可通过 B 超或者放射检查引导下进行穿刺引流。如需开腹引流腹腔内脓肿,则建议同期行近端肠造口术。对于术后短期内出现的肠外瘘患者,Iesalnieks 等认为需要早期切除吻合口并行近端回肠造口术。

  2.3 克罗恩病肠切除术后消化道重建技术

  克罗恩病肠切除术后消化道重建的成功不仅在于减少近期吻合口相关并发症的发生,更重要的是预防术后吻合口炎症的复发。由于 IBD 肠道的特殊情况,肠管“团块样”粘连、肠壁水肿以及肠壁破损等都增加了吻合的难度,因此,消化道重建更应该注重吻合的质量。克罗恩病肠切除术后吻合口具有良好的血供、吻合口无张力以及最大程度的通畅引流(包括肠腔内和肠腔外)是消化道吻合的技巧和基本要求。

  吻合方式的选择一直是克罗恩病外科处理中重要的一环。克罗恩病肠切除术后吻合方式目前仍有争议。已有研究结果表明:吻合后若肠管能形成较大的解剖通道,则可减少吻合部位的梗阻、大便滞留及细菌过度增生,从而减少吻合口炎症的复发。菌群在吻合口局部的改变,是导致吻合口漏的重要因素之一。

  Simillis 等报道了一项关于克罗恩病手术吻合方式的 Meta 分析。该研究总结了 712 例克罗恩病患者的临床资料,其研究结果显示:克罗恩病患者肠切除术后行肠肠端端吻合者术后并发症发生率尤其是吻合口漏发生率高,平均住院时间较长,炎症复发率则与肠肠侧侧吻合相当;吻合器与手工吻合比较,前者操作简单易行,能缩短手术时间,但如果吻合器处理不当或技术不娴熟将会导致吻合口相关并发症的发生。

  笔者团队前期一项研究结果发现:克罗恩病患者回结肠切除术后行吻合器下侧侧吻合术与手工端端吻合术比较,前者具有术后总体并发症少、炎症复发率低、再次手术率低等优势。

  在肠道重建中,粪便转流术是 IBD 外科治疗的一种重要手段。临时性粪便转流常常能将复杂的、急性的 IBD 患者病情转为稳定,以便后期更好地施行其他临床处理。外科医师对粪便转流术的顾虑主要体现在恢复原来的肠道连续性上,特别是克罗恩病患者。

  德国一项对 IBD 患者临时性造口术适应证分析的研究结果显示:因预防吻合口漏或已出现并发症需行临时性造口术的约 70% 患者能行造口回纳术,但肛周克罗恩病、尿生殖瘘、直肠存在炎症或狭窄的患者仅 40%
能关闭临时性造口。虽然造口回纳的失败并非因为选择造口本身,而是克罗恩病本身的疾病进展造成,但争取延长克罗恩病患者无造口时间是可取的。因此,克罗恩病手术中选择临时性粪便转流术需慎重。

  3 溃疡性结肠炎外科治疗策略和技术

  3.1 溃疡性结肠炎外科治疗策略

  溃疡性结肠炎患者接受急诊手术的主要原因是急性重度溃疡性结肠炎。根据 Truelove&Witts 标准:溃疡性结肠炎患者血便频率≥6 次 /d,心动过速(心率 >90 次 /mm),有或无发热(体温 >37.8℃)、贫血 (Hb<105>30 mm/h)则可诊断为重度溃疡性结肠炎。

  急性重度溃疡性结肠炎患者常有糖皮质激素甚至高剂量糖皮质激素的治疗史,或经历过“补救治疗”,此类患者经上述治疗无效时应尽快选择外科治疗。此外,溃疡性结肠炎伴有中毒性巨结肠、消化道大出血也是溃疡性结肠炎的急诊手术指征。

  溃疡性结肠炎患者病变肠道癌变是其进展期较严重的并发症,Eaden 等的研究报道显示:溃疡性结肠炎癌变率为 3.7%,全结肠型溃疡性结肠炎者癌变率明显升高约为 5. 4%。而国内仅有上海瑞金医院 2008 年报道的 242 例溃疡性结肠炎患者中 4 例发生癌变,临床上并不多见。监测此类患者的疾病进展情况,对易癌变者或出现癌变征兆者应早期采取外科干预措施。

  3.2 溃疡性结肠炎外科治疗技术

  全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术是溃疡性结肠炎外科治疗的主流术式。对药物治疗耐受或无效的溃疡性结肠炎,择期选择回肠贮袋肛管吻合术没有太多的争议。虽然有学者提出即使施行急诊手术也应争取一次性完成回肠贮袋肛管吻合术,但在急诊手术情况下完成回肠贮袋肛管吻合术有时较为困难,特别是对于经验不足的外科医师。

  术者无把握首次完成回肠贮袋肛管吻合术时推荐分步骤完成,即先行结肠次全切除术,直肠离断水平选择为骶岬水平,这样可降低后期行直肠切除术时的操作难度,减少盆腔神经损伤的风险。

  处理直肠残端的方法较多,包括简单封闭直肠残端后将其固定于前腹壁、通过腹部筋膜关闭埋在皮下或制作黏液瘘。因离断的直肠也可能存在炎症,短时间分泌的液体可使直肠残端裂开,此时选择留置肛管作减压治疗是明智的方法。

  回肠贮袋的制作是回肠贮袋肛管吻合术的重要步骤,而贮袋回肠的良好血供和吻合口无张力则是回肠贮袋肛管吻合术成功的关键。制作贮袋之前将小肠系膜沿肠系膜血管轴线尽量拖至耻骨联合,而后直接行贮袋肛管吻合,吻合口则无较大张力;若存在系膜短缩,则需将肠系膜游离至十二指肠升部,有时还需打开
Kocher 切口。

  回肠贮袋与肛管的吻合方式有两种形式:吻合器吻合可不剥除直肠黏膜,残留 1 -2 cm 的肛管移行上皮及直肠黏膜;手工吻合将直肠黏膜剥除后使用手工缝合。但目前尚无公认的标准回肠贮袋与肛管吻合方法,美国 ClevelandClinic 倾向于使用吻合器吻合,不施行常规直肠黏膜剥除术;而 Mayo Clinic
则认为肛管移行区与贮袋内仍会发生不典型增生,因此,他们主张溃疡性结肠炎伴不典型增生是施行黏膜剥除术后手工吻合的适应证。

  溃疡性结肠炎直肠切除术后残留的直肠黏膜是否发生不典型增生目前尚无研究结果证实。因此,笔者团队借鉴 Cleveland Clinic 经验治疗溃疡性结肠炎,术中使用吻合器较方便,患者术后肛门功能比施行黏膜剥除术好,术后生命质量也更好。

  4 术前药物的使用

  围手术期药物的应用在手术时机的选择中较为重要,有时甚至影响内外科医师的抉择。需要接受外科治疗的 IBD 患者大多都经历了长期的药物治疗,包括糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂等。

  4.1 糖皮质激素

  现在较为明确的是,无论是溃疡性结肠炎抑或克罗恩病患者,术前使用糖皮质激素是术后发生并发症的高危因素,特别是使用高剂量者(泼尼松龙 >20 mg/d 或相当量)。有研究结果显示:急性重度溃疡性结肠炎患者术前使用糖皮质激素 >8 d,全结肠切除术后并发症发生率约为 60% 。

  糖皮质激素治疗无效、出现激素抵抗或依赖的情况下继续应用糖皮质激素将大大增加手术风险,而此时进行急诊手术,将明显增加手术并发症的风险。

  中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制订的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012 年)》认为:炎症性肠病患者一旦使用足量糖皮质激素治疗达到 5d 但效果不佳,应立即转换治疗思路,选择补救治疗或手术治疗。补救治疗最常用的药物为环孢素 A 和英夫利西单抗。

  补救治疗可使部分急性中毒性溃疡性结肠炎患者避免全结肠切除术;部分施行补救治疗无效的患者,需再次手术治疗,但再次手术的风险将进一步增加;而即使补救治疗成功,部分患者最终仍需接受手术治疗。因此,笔者认为:对炎症性肠病患者进行补救治疗期间应该考虑其成功的可能性,一旦认为成功机会渺茫则应停止补救治疗,立即施行手术。

  4.2 生物制剂

  有关生物制剂的应用是否增加 IBD 术后并发症,目前争议较大。术前使用抗 TNF-α单抗对 IBD
腹部手术后并发症的影响存在明显争议,即使将克罗恩病和溃疡性结肠炎进行亚组分析同样难以释疑。国内樊代明院士团队围绕英夫利西单抗对溃疡性结肠炎腹部手术并发症的影响开展研究,其中两项 Meta 分析的结果体现了观念的转变,由既往公认的英夫利西单抗增加 IBD 患者术后早期并发症的发生率,逐渐转变为并不增加其术后早期并发症的发生率。

  而英夫利西单抗对克罗恩病术后并发症影响的争论更为激烈。多数学者认为:英夫利西单抗会增加克罗恩病患者术后并发症的发生率,尤其是感染性并发症的发生率。但克罗恩病患者术前停用英夫利西单抗的安全时间尚不明确,仍有待进一步研究验证。

  4.3 营养制剂

  多数 IBD 患者存在营养不良,营养不良是 IBD 患者术后发生并发症的高危因素之一。营养不良不但表现为创口愈合缓慢,更严重时易发生切口裂开、切口疝和吻合口漏。

  因此,术前应用相应药物改善患者营养状态非常重要。黎介寿院士团队对 94 例克罗恩病患者围手术期营养状况对术后并发症和复发的影响进行了研究,其结果显示:营养不良者术后并发症发生率较高,但营养不良和营养状况正常患者累积内镜复发率和临床复发率比较差异无统计学意义,这说明围手术期的营养状况影响克罗恩病患者术后短期疗效。

  对于营养不良的 IBD 患者,进行充分的围手术期营养支持,积极采用营养支持改善其营养状况,纠正营养不良后再行手术治疗,可将克罗恩病患者术后并发症发生率由 30. 0% 降至 9.3%。近年来,笔者所在医疗中心采用肠内营养联合肠外营养作为术前改善 IBD 患者营养状况的主要手段,肠内营养素的改进使大多数患者甚至包括部分伴有腹腔感染者能耐受一段时间的肠内营养,为手术创造更好的时机。

  5 结语

  IBD 大多数情况下属于内科疾病,在内科治疗已无法维持患者的缓解期或已出现无法逆转的并发症时,患者需要迅速转入术前包括药物的调整、营养状态的改善等各项准备,为 IBD 患者外科治疗争取最佳的生理功能储备。外科治疗方式和手术时机的选择则由疾病的类型、疾病进展以及患者的个体情况决定。通过多学科合作模式制订 IBD 整体治疗策略,将是治疗病程迁延 IBD 的发展趋势。

    擅长:腹部外科、肠外瘘、短肠综合症等复杂疑难疾病与危重病人的诊治
    擅长:肠瘘,克罗恩病,腹腔感染,肠粘连肠梗阻,放射性肠损伤,腹部创伤,营养支持
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