嵇武 主任医师  教授
    出诊医院: 南京军区南京总医院 普通外科
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胰十二指肠切除的基本问题

    发布时间:2015-01-25    编辑:嵇武
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一、简介

胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术,切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端,并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。南京军区总医院普通外科嵇武

二、适应证与禁忌证


适应证:

1.胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。

   其中,胰头癌疗效较差,对壶腹周围癌的疗效较好。

2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病,必要时可选用此术。

禁忌证:

肝已发生转移;胆总管和肝管转移;肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移;肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉;胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。

对长期严重黄疸,条件极差的病人,可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后,待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行,最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难,故原则上应尽量争取一期根治手术。

三、疗效发展

       胰腺癌的发病率正在增高,据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠粘膜癌等均发生在胰头部3cm直径范围内。这几种肿瘤的症状和体征都很相似,但预后则不尽相同。虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法,但其疗效仍不能使人满意。胰头癌最差,其他几种类型癌略好些,但总的手术切除率仅30%,手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅10%左右。

       胰头部包括下部胆管与十二指肠,从胚胎发生学和解剖学来看关系密切,行胰头切除时合并十二指肠切除曾被认为是不可避免的。胰十二指肠切除术 ( PD)及保留幽门的胰十二指肠切除术 ( PPPD)被认为是慢性胰腺炎胰头部肿块和良性肿瘤的经典术式。但手术创伤大,破坏了消化道的连续性。Beger等于 1972年倡导保留十二指肠的胰头切除术治疗慢性胰腺炎胰头部肿块。其后有许多学者在Beger手术的基础作了改进。

四、手术过程

1.常规探查:检查腹腔有无远处转移和癌瘤侵犯,初步判定能否切除。进展期胰头癌有时浸润横结肠系膜根部形成癌性挛缩(或称癌脐),多意味肠系膜上静脉被癌浸润,如无进行血管切除的准备与条件时,一般应放弃进一步探查,行姑息性手术。胰头部触摸时的硬化感,需与胰腺炎的钙化相鉴别。还需要注意肝十二指肠韧带的内容,包括胆总管内有无肿瘤和结石;触摸十二指肠时,注意降部内侧乳头有无肿物。离断胃结肠韧带,剪断横结肠系膜和胰头之间疏松组织,显露十二指肠降部和胰头部前面,此时可选用活检细针进行多点穿刺抽取组织标本送病理细胞学检查,要注意进针方向,尽量向胰腺前上方进针,以免损伤主胰管。至于切取局部活体组织做冰冻切片检查,应持慎重态度,因胰腺癌肿团块周围往往有慢性胰腺炎的改变,如取材不当易造成误诊或漏诊,如癌肿不能切除,尚有发生胰漏、出血和脓肿的危险。

2.分离探查:剪开十二指肠降部外侧腹膜,切开肝胃韧带及肝十二指肠韧带,延至十二指肠水平部乃至横结肠系膜根部,钝性分离胰腺后疏松组织,向左侧翻起十二指肠及胰头部,将十二指肠和胰头部从腹膜后充分地游离,检查癌瘤和腔静脉、肠系膜上动脉和静脉、腹腔动脉和肝动脉之间有无侵犯,尤其是门静脉的侵犯。应在胰腺后面无明显阻力分离出门静脉和肠系膜上静脉,此步是最终决定能否行根治手术的关键,但有时虽然已能完全分离,但切断胰腺后发现癌浸润部分门静脉,如右后侧壁,此时,常要准备行部分门静脉血管切除和人工血管吻合。

3.切除病变及周围组织:切除胆囊、切断肝总管或胆总管,如为胰头癌,则必须在肝总管下段离断胆管;切除远端胃,其范围取决于病人年龄及有无胃酸过多等,最多可达胃远端1/2,大网膜应按胃癌根治术要求处理;切断胰腺,其范围一般在腹腔动脉左缘,而壶腹癌或一些良性病变则可在胰腺颈部作为切除线。在切断胰腺时,先在胰腺边缘四点缝扎,预防胰腺横行血管的出血,应边切开胰腺,边剥离胰管并仔细保护,插入与原胰腺管管径相适宜的硅胶管,并用可吸收线在胰腺管缝合1~2针来固定硅胶管,注意结扎胰腺背面的一些静脉血管。在肠系膜左侧根部确认出Treitz韧带,触摸清楚肠系膜上动脉,结扎空肠动脉第一支和第二支,在Treitz韧带下10cm处切断空肠,近端关闭,远端备与胰腺做套入式吻合。最后处理胰腺钩突,主要注意此处有多条小静脉汇入到肠系膜上静脉,必须仔细逐一结扎后切断,以免损伤肠系膜上静脉,发生大出血。应将胰头钩突全部切除,同时廓清肠系膜上动静脉周围的淋巴结。

4.重建消化道:主要有以胰肠、胆肠和胃肠吻合顺序的Child法和以胆肠、胰肠及胃肠吻合的Whipple法。目前较流行的是Child法,其胰肠吻合采用胰腺与空肠端端嵌入吻合法,均行全层加浆肌层缝合。有时胰腺断面较空肠腔宽厚,为防止硬性套入造成肠壁血液循环障碍,影响吻合口愈合,须将胰腺上、下缘楔行切除或只做下缘楔行切除,以将胰腺楔行套入。常规方法行胆肠吻合,其尺寸应大小适宜;不能太大,仍然需要放置T形管,也不能太小。还有人用放置导尿管来起支撑作用。最后行胃空肠吻合,一般距胰肠吻合口下40~50cm,于结肠前胃断端与空肠吻合。如需肠内营养,还需肠造瘘,其营养管应送入吻合口下输出段空肠内,胃管也要深入到输入段。Whipple法是将空肠远侧断端闭合后拉至结肠后先行胆肠吻合。胰肠吻合则分两种:一种是胰管空肠端侧吻合,适用于胰管明显粗大扩张者;另一种是胰管空肠内移植法,此法需将胰腺管内插入一硅胶管与胰腺管固定。不管Child法还是Whipple法,为防止胰瘘的发生,主张均在主胰腺管内放置导管引流胰液。

五、手术后主要并发症

1. 胰瘘

        常是胰腺切除术后致命和最常见的并发症。多发生于术后5~7天。病人出现腹胀、腹痛、高热,腹腔引流液增加,如腹腔引流液淀粉酶升高,可确定为胰瘘。一般采用非手术疗法,因手术难以修复。手术中注意胰肠吻合的严密,特别是主胰管内导管的放置及引流,腹腔引流要充分,最好采用潘式引流管,必要时加双腔引流管引流。早期持续应用抑制胰液分泌的药物,如生长抑素及其衍生物。

2. 腹腔出血

        分原发性和继发性两种。原发性出血常在手术早期,多为鲜血自引流管流出,多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致;应严密观察,立即输液和输血,应用止血药物,若病情不见好转,应立即开腹探查。继发性出血多发生于术后1~2周,多由于胰瘘胰液流入腹腔,消化腐蚀周围组织所致,应积极采取非手术治疗;如有活跃出血时,可考虑血管造影检查,但有时仍难以发现出血部位,手术止血常难以成功,应持慎重态度。原发性出血还可发生在胰腺或空肠的切缘,主要是手术中止血不彻底,造成手术后局部出血和形成血肿,血肿压迫更进一步使吻合口血运不好,造成吻合口瘘或胰瘘,所以局部出血常常和各种瘘相关联,需密切观察引流管情况,如有持续性出血,应立即再次手术。预防主要是手术中止血彻底,另外还可将生物蛋白胶涂于胰腺断端和吻合口周围,一方面止血,另一方面还可有适当的黏合作用。

3. 胃肠道出血

        术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功能障碍。术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血,可按应激性溃疡出血处理,手术后早期常规应用抗酸药。

4. 腹腔内感染

        是一种严重并发症,多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。可有腹痛高热,身体消耗,发生贫血、低蛋白血症等。加强全身支持治疗,应用高效广谱抗生素。

5. 胆瘘

        较少发生,一旦发生主要靠通畅引流,一般可以治愈,引流不畅及有腹膜刺激征者应手术探查。


    擅长:腹部外科、肠外瘘、短肠综合症等复杂疑难疾病与危重病人的诊治
    擅长:肠瘘,克罗恩病,腹腔感染,肠粘连肠梗阻,放射性肠损伤,腹部创伤,营养支持
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