李宁 主任医师  教授
    出诊医院: 南京军区南京总医院 普通外科
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外科新理念:损伤控制性手术

    发布时间:2012-08-27    编辑:李宁
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  传统外科的手术操作包括进路、显露、止血、切除、重建、引流等,外科医师应严格遵守操作原则,做到理想完美。

  但是在现代危重外科中,由于忽视了病人的生理状态,往往手术获得成功,但病人最终仍死亡。因此在外科危重病人,特别是严重损伤病人的救治中,外科医师的理念应从传统的手术治疗模式中摆脱出来,应该将病人的存活率,而不是手术的成功率,放在首要位置。由此产生的“损伤控制性手术”的理念近年来已有了很大的发展,从仅适用于濒死的损伤病人的外科技术拓展为危重病人外科治疗一种新的理念。本文旨在复习文献并结合自己的治疗体会进行介绍。

  1、历史回顾

  损伤控制性手术理念的起源可以追溯到20世纪前期,当时蹦ngle、Halsted、schmeder等。分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法,二战结束前,该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。1955年以后,随着外科技术的进步,加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症,“填塞”不再作为主流外科技术而逐渐弃用。

  20世纪70年代以后,肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可,并在某些严格适应证的病人中获得较好的效果。Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人,存活率达90%。1983年stone等指出,在大出血的病人,凝血功能障碍是预后不佳的主要原因,此时应快速结束手术,逆转凝血功能障碍,待病人生理状态缓解后再行确定性手术。1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范,包括控制出血后迅速结束手术,持续积极的Icu复苏以及再次确定性手术,这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道。

  1997年,Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾,所统计的495例病人中,死亡率为44%,并发症发生率为39%;合并肝外创伤的病人,死亡率增加到60%,并发症发生率增加到43%;两者相加,总死亡率为52%,并发症发生率为40%。由于既往的临床实践中,这群极危重病人的存活率几乎为0,所以,尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高,其原则仍逐渐获得认可。

  2、严重损伤后的病理生理改变

  严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血,因此Kashuk等一。提出“血性恶性循环(b100dy vicious cycle)”

  的概念,即病人的生理状态呈螺旋式恶化,这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征,最终导致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变,是理解损伤控制性手术的基础。

  2.1、 低温由于受损机体产能减少,开腹后大量热能逸散,大量输血、输液等抢救性治疗,加之多数外科医师容易忽视手术室升温、病人躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等环节,故严重损伤病人普遍存在低温。体温过低将导致:(1)、全身细胞代谢障碍;(2)、心律失常;(3)、心输出量减少;(4)、促使氧离曲线左移而降低组织间氧的释放;(5)、影响凝血功能等旧1。Jurkouich等。报道,病人中心温度从34℃降至32℃以下,死亡率将从40%增加到100%。Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失,发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温,病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃。故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失,恢复温度敏感性凝血功能。

  2.2、凝血障碍多种因素均可影响严重损伤病人的凝血功能,特别是体温过低的病人,机体凝血过程的各个环节都受到不良影响。37℃时进行的标准凝血功能测定,不能反映低温病人的实际凝血状态。体温每下降1℃,病人的凝血促凝血酶原时间(Prr)和活化部分凝血促凝血酶原时间(APTT)均显著延长。研究发现,低温时血浆中血栓素水平降低;对温度敏感的丝氨酸脂酶活性降低,血小板功能障碍及内皮功能异常,从而影响凝血功能;低温对纤溶过程亦有一定的影响。此外,大量输血输液后的稀释反应引起血小板及第V、Ⅶ、Ⅷ因子减少,与低温呈协同作用,加剧凝血障碍。

  2.3、代谢性酸中毒严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性。

  “氧债”,细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡,产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。这种“细胞供氧不足(cell hypoxia)”与“细胞氧合不良(ceⅡdysoxia)”不同,后者表现为线粒体仍处于富氧环境,但细胞水平的微循环氧分流不足,没有足够的氧供以维持有氧代谢¨?。目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标。研究证明,在出血性休克病人,血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标。Abr锄son的资料显示,如果病人能够在24h内清除血乳酸,存活率可达100%,而48h内清除者的存活率仅14%。在过去5年中,多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标。

  3、损伤控制性手术适应证

  大多数损伤病人可按常规手术完成处理,只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时,才须采用损伤控制性手术处理。适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况,预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施。因此,正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键。病人如存在表1所示的危险因素,应考虑选择损伤控制性手术,重点是控制出血,减少处理未出血脏器消耗的时间伸o。有作者建议,55岁以下病人,如碱剩余(BE)>一18 mmoL/L,应采用损伤控制性手术;55岁以上或伴有头部损伤的任何年龄病人,如BE>

  一8 mmoL/L,也应考虑损伤控制性手术;须行剖腹手术的病人,如血乳酸水平>5 mmL,也属适应证。如病人年龄>

  70岁,入院前曾有钝挫伤导致的心脏骤停或致命性头颅损伤,死亡率通常为100%,此时损伤控制性手术亦值得尝试。

  4、损伤控制性手术治疗程序

  通常由三部分组成,包括首次简短剖腹手术、ICu复苏和后期确定性手术,有时可能需增加“计划外再手术”。由于实施“损伤控制”的病人通常濒临生理耗竭,危重治疗小组所在医院必须预先制定有效的协调治疗方案,包括急诊室、手术室、Icu、血库、检验科及放射介入治疗室,外科医师应是治疗小组的领导和核心。

  4.1、损伤控制性手术第1部分――首次手术。引病人到达手术室之前,治疗小组成员必须确定手术房间,准备好抢救复苏设备及剖腹探查所需器械,同时将室温升高,预热机体加温装置。

  手术通常采用正中切口,开腹后迅速采用填塞、结扎、钳夹或气囊导管压迫等方法止血。出血控制后快速探查消化道,通过简单缝合或夹闭脏器破损部位控制污染。此时不要尝试重建手术,迅速关腹。首次手术对病人的整体治疗效果具有极重要的影响,手术过程中外科医师必须注意以下问题:(1)、是否所有的机械性损伤引起的出血均已得到控制?(2)、填塞有无必要?(3)、预期治疗效果如何?

  迅速关腹的方法有多种:(1)、多个巾钳排列钳夹;(2)、用2旬尼龙线连续缝合皮肤及皮下组织;(3)将无菌输液袋与皮肤缝合;(4)、负压敷料(vacuum pack dressing)覆盖等。

  如腹壁能够对合,推荐采用粗尼龙线连续一层缝合关腹,其优点是保持腹壁组织的完整性,且关腹较为简单迅速,在进行血管造影及其他影像学检查时,可避免金属器械引起的影像学干扰。不足之处是腹壁缺乏扩张的余地,可导致腹内压增高,虽然这有利于填塞止姐的疗效,但可能由此产生的腹腔间室综合征必须充分考虑。如腹壁不能对合,通常可采用负压敷料覆盖,该方法的近期缺点是切口处体液大量丢失,复苏过程中对此亦应充分考虑初次手术后如果怀疑仍有实体脏器出血,可进行放射介入治疗。病人的搬动具有相当的挑战性,须周密考虑,由于病人通常周身连接有大量设备:辅助呼吸机、静脉输液和输血、液体加温器、监视仪,可能还有血管活性药物输注装置等,因此需要治疗小组的多位成员合作才能将病人转移至Icu(血管造影室)。介入治疗过程,不能中断病人的复苏及加温。介入治疗医师应尽可能栓塞所有肝脏及盆腔出血部位,近心端栓塞可能会增加组织缺血及乳酸酸中毒的危险,因此栓塞部位应该尽可能靠近血管远心端。栓塞后病人可能会出现肌肉缺血,甚至有横纹肌溶解继发。肾功能衰竭的危险,复苏过程中对此亦应有所考虑。

  4.2、损伤控制性手术第Ⅱ部分――Icu复苏,一旦腹腔临时关闭,应立即开始Icu复苏,重点包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍。此阶段治疗主要由重症治疗医师承担,通常需要大量的医护资源。

  (1)、液体复苏应采用大口径的静脉导管,最好选用经颈内或锁骨下中心静脉置管。液体复苏程度需根据终末器官的灌注水平来判断,包括足够的尿量、重要生命体征的恢复及乳酸中毒的清除等。除常规检测外,血乳酸水平需每4h监测1次,直至连续2次监测值≤2。如复苏后乳酸清除不佳或升高,可采用温乳酸林格液进行大容量复苏。如病人有尿量减少、混合静脉氧饱和度(sv0:)降低或肺动脉监测指标提示低血容量,静脉补液量一般按照每次1 000mL的梯度增加。如血中乳酸水平持续增加,须调整静脉补液量,可放置与肺血流方向一致的肺动脉导管监测血氧和血容量,以维持血流动力学稳定,并使全身血容量达到氧耗与血流速度无关的水平。血乳酸水平的动态变化是反映复苏进展的重要指标,而病人重要生命体征的恢复则意味着复苏成功。

  随着对肺动脉置管及其他有创监测手段潜在并发症顾虑的增加,越来越多的新型微创技术已开始应用于危重病人心脏指数的监测。须指出的是,这些监测数据大多数来自心脏手术病人,目前还没有损伤控制性手术病人的数据资料。此外,由于这些方法仅能动态监测心输出量,无法监测,也限制了它们在损伤控制性手术病人中的应用。

  (2)、机械通气接受损伤控制性手术的病人有急性肺损伤(Au)和急性呼吸窘迫综合征(ARDs)的风险。除创伤病人常见的肺间质损伤和休克外,在复苏初期大量补液是损伤控制病人易发生ALI或ARDs的特有诱因,大量补液将降低胸壁顺应性,导致肺水肿。此外,腹腔填塞及腹内高压迫使膈肌抬高,增加胸腔压力,降低顺应性。因此,病人在复苏初期均需要机械通气,且吸入气体需加温至40℃,目的在于维持良好的氧合及通气功能,并预防容积性伤害的发生。

  (3)、复温迅速结束手术并临时关闭腹腔是积极复温的第一步,成功复温将恢复凝血过程中辅助因子的正常功能,达到控制出血和清除乳酸酸中毒的目的,对复苏过程具有重要作用。在病人从手术室转移到Icu过程中,应采用保温装置维持病人体温。ICU室温应超过29℃,病人到达Icu后,迅速除去湿的衣物并擦干全身,覆盖加热到40℃的空气对流毯,所有输液管道均需接有精确加热控温装置,呼吸机管道也需加热。病人进入ICu 4h内,必须复温至37℃。如果病人体温无反应,仍维持在35℃以下,可考虑通过多个胸腔管用温盐水进行胸腔灌洗。如果体温仍低于33℃,须考虑采用特殊装置进行连续动静脉加温。复苏过程应置温度探头进入病人体内进行体温监测,目标体温设定在37℃。

  (4)、纠正凝血障碍复苏过程中病人需要大量的输血输液,通常需要24―48h才能恢复“正常”的生理状态。在最初的24h内,输血可按照10个单位的原则进行,即浓缩红细胞悬液(PRBcs)、新鲜冰冻血浆(FPP)和血小板各10个单位。但如果凝血酶原时间≥15s或血小板计数≤100×109/L,则仍须继续给予血制品。如果纤维蛋白原<1 000m∥L,须给予冷沉淀,每4h 1次,直至纤维蛋白原水平>1 000mg/L。作为治疗大出血后凝血障碍的有效止血因子,重组活化凝血因子Ⅶa(rFⅦa商品名Novo seven)已得到越来越多的应用。

  一旦病人得到充分复苏和加温,酸中毒多可自行缓解。

  氧债也将被消除,机体从无氧代谢回到有氧代谢状态。复苏过程中,一般不须使用碳酸氢钠,除非pH<7.2,尤其是在使用正性肌力药物时,因其在低酸环境下能更好地发挥作用。

  (5)、计划外再手术在“损伤控制性手术”中,通常只在病人血流动力学稳定,体温完全恢复及生理指标基本恢复正常后,方考虑施行再次手术。但在以下3种情况,可能须行计划外再手术mJ:①进行性出血;②残留消化道损伤导致全身炎症反应综合征和休克;③腹腔间室综合征(Acs)。此时手术目的在于控制出血和污染,必要时须行腹腔减压。

  此时进行急诊再手术常存在较大风险,一是病人生理状态不稳定,二是病人周身连接有大量设备,搬动困难。首次手术后,病人常可能存在部分出血的表现,一般无需特别处理,但如果连续3b均需要职Bc 2个单位/h以上,或出血量超过外科医师的预期值(尤其是体温正常、无凝血功能障碍的病人),须考虑进行再手术。此时的出血通常是首次手术失败而导致的机械性出血,如肝脏填塞失败或栓塞的血管再次出血等。如果怀疑实质性器官出血,首选对可疑器官进行血管造影并栓塞出血部位。如果病人表现为容量分布性休克,可能因为遗漏损伤部位,或损伤修补失败,或器官缺血等导致消化液外漏。如果确实无法移动病人而需要在床边进行开腹手术,应该慎重考虑,因为充足的照明、良好的吸引装置、足够的仪器和器械,对于手术的成功至关重要。绝大多数情况下病床边缺乏这些条件。此时,麻醉医师的加入对治疗小组的帮助非常重要。

  Acs能引起多器官系统的生理改变,对于损伤控制性手术病人,必须高度警惕Acs的发生,可采用Chealhalll等Ⅲo提供的方法对腹腔压力进行监测,每4h测定膀胱压。

  如膀胱压力>25 mmHg(1mmHg=0.133kPa)并伴有Acs的症状,应考虑床边减压。Mos等u刮报道,某些病人减压可能引起再灌注综合征而导致心脏骤停,必须引起重视。

  因为腹腔压力骤然降低后,下腔静脉压降低,可能导致无法挽回的低血压。如AcS发现较晚,再灌注后原本低灌注的腹腔脏器和下肢中大量的酸、钾和缺氧代谢产物被释放到循环中,可能导致再灌注代谢性酸中毒。可在减压前适量输注乳酸林格液、碳酸氢钠和甘露醇以预防这种情况的发生。

  在腹腔减压过程中,需监测最大尖峰吸气压力(PIP)的变化,并在减压后立刻减少通气量,以防止肺泡过度膨胀和气压伤。如有可能应避免瞬间释放腹腔压力,建议在l~2min内缓慢减压。腹腔打开吸尽液体后,可采用负压敷料覆盖。在少数情况下,即使使用负压敷料仍可能发生AcS,故仍需继续监测膀胱压。

  4.3、损伤控制性手术第Ⅲ部分――确定性手术伸掣

  病人血流动力学稳定,体温恢复,无凝血功能障碍,即可考虑进行确定性手术,通常在首次手术后24―48h进行。手术目的包括清除填塞物,充分腹腔探查并重新评价损伤程度,广泛冲洗并放置引流,恢复胃肠道的连续性,建立肠内营养通路等。如在手术过程中病人再次出现生理状态不稳定,手术医师必须保持损伤控制I期手术的心态,重新进行填塞,缩短手术时间,暂时关腹。

  确定性手术结束后可能无法实现筋膜的无张力缝合。

  关腹时PIP水平增高,提示病人不适宜进行常规的关腹程序。此时可尝试不缝合皮下组织仅关闭皮肤,尽管会导致腹疝并需要3―4个月后再次手术修复,但符合机体生理状态。若皮肤亦无法缝闭,可采用网状补片或可吸收补片与筋膜组织缝合,这样能够部分防止内脏膨出,并为肉芽组织的形成提供基质。当肉芽组织床能支持移植物后,可施行皮肤移植。采用该法治疗的病人后期仍需进行腹疝修补术。如果上述方法均不适合损伤控制Ⅲ期手术的病人,仍可采用负压敷料覆盖的方法关腹。无论采用何种技术,都要允许腹腔内容物的膨胀,限制AcS发生的可能,并可持续清除第三间隙液体。待病人生理恢复、脏器及腹膜水肿消退,可在床边更换负压敷料,直至病人的腹腔能够正常关闭。

  损伤控制性手术后腹腔残余感染灶或腹腔脓肿是一个值得重视的问题。病人主要表现为脓毒血症,原因不明的高血糖可作为潜在感染的预警信号,此时应行腹部CT扫描以发现感染源。较小的脓肿可在cT引导下穿刺引流,如果无法引流则需要再次手术。损伤控制性手术病人极易并发消化道瘘,及时充分的引流是治疗关键。由于病人常需要使用呼吸机1周甚至1个月以上,故推荐尽早施行气管切开。早期气管切开有助于肺部物理治疗、支气管镜吸痰和支气管肺泡灌洗,并能够缩短呼吸机使用时间,增加病人的舒适度。

  5、对损伤控制性外科的理解

  “dage contml suery”可译为“损伤控制性手术”,亦可译为“损伤控制性外科”。前者是严重创伤病人的一种救治手术方案,后者可理解为严重外科疾病的一种救治理念,即根据病人全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等,为病人设计最佳的手术治疗方案。以病人的生存为目标,以术后的生活质量为前提,而不是追求手术台上“理想和完美的手术操作”。损伤控制性外科的理念适用于外科各个专业,甚至也适用于内科各种侵入性治疗。

  Freeman等Ⅲo在急性肠系膜缺血的处理中即应用了这一理念。这一理念在腹部外科尤为重要,因为消化器官(特别是胃肠道)容积大、代偿功能强,部分切除对病人生存的影响相对较小,手术操作相对简单,重建的技术难度相对较低,容易导致手术的随意性,过度操作甚至不可思议的操作时有发生。

  这些年来,我们收治了不少由各地转来的短肠综合征病人,发现沿用传统肠切除术而不是损伤控制性外科理念来施行广泛肠切除术,是导致某些短肠综合征的重要原因之一。为避免术后发生吻合口瘘这一严重并发症,传统肠切除术特别强调吻合口应有良好的血供,即“将坏死的肠管切除,可疑坏死或血供障碍的肠管也切除,吻合口建立于生机确实、血供良好的肠管上”。由于正常成人小肠有很大的功能储备,因而病人能够耐受部分小肠切除而不发生临床症状。

  但在肠系膜血管阻塞、肠扭转、腹内疝、损伤等病况下,广泛缺血的肠管有时在手术中很难确定活力,特别是合并有休克的状况下。根据损伤控制性外科的理念,此时的手术原则应该是“将坏死的肠管切除,将可疑血供障碍的肠管保存,两侧切端外置造口”。术后积极治疗,密切观察造口肠管,若继续显示坏死,可再剖腹切除,若造口肠管逐渐恢复正常活力,可选择适宜的时机进行二期手术恢复肠道连续性。十余年前,笔者曾会诊1例重症出血坏死性小肠炎并发休克的病人,急诊手术中见腹腔内有大量血性液体,全小肠系膜血管搏动消失,呈坏死改变。若遵循传统手术概念,必须切除全部小肠,且仍难避免术后发生吻合口瘘。

  但仔细辨认,近端1m小肠呈暗灰色改变,与远侧呈黑色外观的坏死小肠有色泽上的区别,且肠壁仍有一定的弹性。

  因此,笔者切除该病人的坏死小肠,保留近端lm空肠和末端Ocm回肠,两端外置造日,术后给予积极的治疗,历经15d后,造口肠管才逐渐恢复正常血循环,6个月后行二期肠吻合恢复肠道连续性,由于病人残存小肠1 m余并有完整的结肠,术后恢复正常的生活质量。当时只是考虑如何保持病人术后生活质量,现在认识到,这正是损伤控制性外科理念的临床应用。

    擅长:腹部外科、肠外瘘、短肠综合症等复杂疑难疾病与危重病人的诊治
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