出诊医院: 北京大学第三医院 神经外科
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半椎板入路显微手术如何治疗颈椎椎管内肿瘤?

    发布时间:2012-02-22    编辑:林国中
        浏览量:54812

  摘要
  目的 探讨半椎板入路显微手术治疗颈椎管肿瘤的优点与不足。
  方法 52例运用半椎板入路,其中37例采用单纯半椎板入路,15例哑铃型肿瘤采用半椎板及小关节切除入路,显微手术切除颈椎管肿瘤。随访其术后神经功能,肿瘤复发与脊柱畸形情况。
  结果 51例肿瘤获全切,1例肿瘤仅行次全切除,没有出现新的神经功能损害的症状,术后随访10~60个月,平均48个月,1例肿瘤复发,1例失访。38例复查颈椎过伸过屈位平片,未见脊柱畸形,但有小关节破坏者颈椎活动度较大。
  结论 半椎板入路显微手术治疗颈椎管内肿瘤对后部结构破坏小,有利于维持脊柱的稳定性,但有小关节破坏时,应长期随访其稳定性变化。术野暴露局限,仅限于偏于一侧生长的髓外肿瘤。
  关键词 半椎板;颈椎;椎管内肿瘤
  脊髓肿瘤以髓外多见,以神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤等良性肿瘤居多。随着显微外科的发展,手术切除的疗效明显改善,术后脊柱的功能日益受到关注。切除肿瘤的同时,应尽量保护脊柱正常结构,维持其功能,这在活动度最大的颈椎尤为重要。2002年6月~2009年2月,我们应用半椎板入路显微手术治疗52例颈椎椎管内肿瘤,报道如下。
  1、临床资料与方法
  1.1一般资料
  本组52例,男26例,女26例。年龄27~76岁,平均49.5岁。病程3~96月,平均43.2月。所有病例经MRI检查确诊颈椎椎管内单侧髓外硬膜下肿瘤或硬膜内外肿瘤,肿瘤大部分偏向椎管一侧、脊髓的侧面或侧背面,15例肿瘤向椎间孔或骑跨椎间孔生长,横径1~2cm,纵径1~6cm。患者均有脊髓压迫症状和体征:肢体无力31例,肢体麻木33例,胸部束带感11例,脊髓损害平面感觉障碍37例,根性疼痛38例,大小便障碍 3例。无髓内或硬膜外肿瘤采用该手术方法。
  1.2手术方法
  手术前1天对病灶相对应的椎板进行术前定位。患者俯卧位,模拟手术时体位,在病变段对应的棘突上用曲别针或鱼肝油胶囊做定位标记,同时用甲紫在体表标记相应的病变椎体。拍摄正侧位颈椎X线片或MRI,通过标志物与骨性结构或肿瘤的相对位置来确定手术切口。手术采用气管内插管全身麻醉,俯卧位,后正中入路,沿术前确定的切口切开皮肤,分离肿瘤侧的椎旁肌并牵开(本组左侧32例,右侧20例),用骨膜剥离器自内向外做骨膜下剥离,从棘突、椎板上剥离肌肉及骨膜,一般不超过关节突内侧缘,以免损伤小关节囊。15例累及椎间孔的肿瘤外侧暴露至关节突外侧缘,行椎间孔切开。显露出病变侧椎板后,根据肿瘤大小决定去除的椎板数(本组去除1个椎板者1例,去除2个椎板者39例,去除3个椎板者8例,去除4个椎板者4例),保留棘突及棘间韧带,内侧至棘突基底,外侧保留小关节突或切开部分椎间孔。经半椎板切除后的骨窗进行椎管内肿瘤的切除,从剪硬膜开始使用显微镜操作,尽量于肿瘤附近剪开硬膜,注意保护邻近的脊髓或神经根,先切开肿瘤包膜行肿瘤囊内切除,待减压后再分离肿瘤包膜与脊髓或神经根的粘连,逐块切除肿瘤及包膜。肿瘤供血动脉电凝切断,但注意避免损伤供应脊髓的较大的血管,彻底止血,仔细缝合硬膜以防止脑脊液漏。窗口四周硬膜外腔隙用明胶海绵填塞,逐层缝合伤口。
  1.3术后随访
  以病人术前的症状为自身对照,在术后即刻,术后3月,对神经功能,肿瘤复发与脊柱活动度与弧度情况进行随访,并对患者进行长期随访。
  2、结果
  本组52例中51例达到肿瘤全切,1例肿瘤与周围结构界限不清仅行次全切除。手术时间1-2小时,平均1.5小时。术中出血50~200ml,平均100ml。总住院时间9~12天,平均10天。术后3天开始床上活动,术后5天开始下床活动。无小关节破坏者无一例需要颈托保护,小关节破坏者术后常规戴颈托保护1月,并锻炼颈部肌肉。病理诊断神经鞘瘤38例,脊膜瘤7例,神经纤维瘤2例,节细胞神经瘤4例,转移性肺小细胞癌1例。
  术后即刻均有自觉症状改善:38例根性疼痛均减轻或消失,11例胸部束带感均减轻,37例脊髓损害感觉障碍者中31例平面下降。术后3月时症状进一步改善:根性疼痛及胸部束带感均消失,31例肢体无力者肌力均有所恢复,33例肢体麻木感者中31例麻木感消失,37例脊髓损害感觉障碍者平面均下降,仅有轻度感觉障碍,3例大小便功能障碍者有一定改善;复查MRI均未见肿瘤复发。1例转移性肺小细胞癌患者在术后1年失访,其余51例患者获得长期随访,随访10~90个月,平均48个月。在随访期内,3例大小便功能障碍者在术后1年均恢复。1例神经鞘瘤术后36月发现复发,再次手术后随访48月未再复发。38例患者(27例单纯半椎板切除,11例半椎板切除合并小关节破坏)复查颈椎过伸过屈位平片,所有患者均未出现颈椎畸形,按图1测量颈椎活动度,有小关节破坏者颈椎活动度(52.75±0.42°)较无小关节破坏者(52.17±0.25°)大。
  3讨论
  椎管内肿瘤以髓外肿瘤多见,常见为神经鞘瘤等良性肿瘤,引起不同程度的症状和神经功能障碍[1]。手术切除是公认的首选治疗方法,随着微创外科的进步,全切除率及功能改善率明显提高[1]。传统的椎板切除术需咬除棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板等结构才能够充分显露肿瘤,但因为对脊柱后部结构破坏较大,影响脊柱的生物力学平衡,可引起脊柱畸形,严重者可影响患者的生活和工作能力[2]。如何保持脊柱生物力学稳定性,日益成为神经外科医生关注的焦点[3]。
  按“三柱”理论,脊柱后柱包含了后关节囊、黄韧带、脊椎的附件、关节突和棘上以及棘间韧带,这些结构对维持脊柱稳定性具有重要的意义[4]。后方张力带(项韧带、棘突、棘上及棘间韧带),小关节和(或)多节段椎板被手术切除可破坏脊柱的生物力学稳定性[5]。头部重心略偏于颈椎前方,重力有使颈椎前屈的作用,后方肌肉和韧带抵抗其作用。颈椎矢状面稳定由前方和后方结构的平衡来维持,颈椎后方的骨或韧带结构的任何改变都可能引起承重轴的移位[6]。颈椎椎板切除术后使承重轴向腹侧移动到椎体的前部,使大部分重量由前部椎体和间盘承受;当负荷增加时,脊柱前柱倾向于被压缩变形,后柱则处于紧张状态;因为后方张力带已经减弱,其对抗改变颈椎排列的力量减小,这将引起颈椎前凸的消失,使其排列变直或变为后凸[7]。
  为维持脊柱的结构与功能完整,近年来对于椎管内肿瘤多采用微创和显微手术。我们在颈椎椎管内肿瘤切除时对部分病人采取半椎板入路。由于颈椎管较宽,颈椎管肿瘤多为神经鞘瘤等良性肿瘤,多位于髓外-硬膜下,应用显微神经外科技术采用半椎板入路治疗颈椎管肿瘤是可行的[8]。能显露良好,顺利完全地切除肿瘤,减少对脊柱后柱的损伤,术后脊柱的结构和功能得到最大限度的保留,可提高患者的生活质量和工作能力[9]。与传统术式相比,该方法创伤较小,术后硬膜外瘢痕形成较少,恢复较快,可以早期下床活动并进行功能锻炼,缩短住院时间[1, 10]。该方法保留了棘突、韧带、关节突等结构,可保持脊柱的稳定性,减少术后脊柱畸形或不稳定的出现[3, 10]。
  呈哑铃形生长的颈椎管肿瘤部位深在、显露困难,而且常常与椎动脉关系密切,给手术操作带来困难。半椎板入路对椎管外部分<4cm的颈椎管哑铃形肿瘤,而且创伤小、不影响颈椎的稳定性[1, 11]。本组15例哑铃型肿瘤除1例转移性肺小细胞癌外均通过此入路全切,与文献报道相似。但为充分显露肿瘤,常伴有小关节破坏。文献报道长径在2cm以内的肿瘤,仅须切除部分小关节就能全切肿瘤,特别是1cm以内的肿瘤,甚至可保持小关节的完整[11]。而椎管外肿瘤较大时,需要全切小关节。而小关节的完整性,对颈椎的稳定和维持颈椎排列非常重要。Ng等通过有限元模型研究发现小关节切除超过50%可引起节段运动和纤维环与皮质骨的应力增加[12]。该组病人中有小关节破坏的病人虽未出现颈椎不稳定,其颈椎活动度较无小关节破坏者大。可见在手术中应尽量减少对小关节的破坏;有小关节破坏时对颈椎稳定性的影响有待于对大宗病例的远期观察。
  半椎板入路手术时术前定位应准确可靠,MRI可以准确的定位,可以清楚了解肿瘤与椎管、脊髓和椎动脉之间的关系,从而在术前制定手术策略。如果肿瘤占据椎管内1/3,仅需行半椎板切除术;当肿瘤占据椎管内1/3-1/2,需切除半椎板及部分棘突根部;肿瘤占据椎管内1/2-2/3时除切除半椎板外,还需切除部分棘突和棘上、棘间韧带,以利更大程度地潜行切除棘突根部。哑铃型肿瘤仅向外累及椎间孔,仅需切除1/4小关节突;如向外生长<4厘米,仅压迫椎动脉或包绕椎动脉<1/2,切除1/2-3/4小关节突;如向外生长<4厘米,当包绕椎动脉>1/2,则需全切小关节突。
  半椎板入路显微手术切除颈椎椎管内肿瘤,具有手术创伤小,术后患者恢复较快,保持颈椎的稳定性的特点,但也有暴露局限的不利之处。如果为哑铃型肿瘤,应尽量减少对小关节的破坏。当有小关节破坏时,术后应长期随访。

    擅长:脑血管病(颈动脉狭窄、烟雾病、动脉瘤、血管畸形等)、脑肿瘤(脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等)、脑外伤、脊髓椎管内肿瘤、先天性畸形(脑积水、小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞)、功能疾病(三叉神经痛、面肌痉挛)等的微创显微手术治疗,经鼻蝶入路垂体腺瘤显微手术等。
    擅长:脊髓肿瘤、脊柱脊髓畸形,脑肿瘤,脑血管病
    擅长:脑血管病,脊髓肿瘤与畸形疾病
    擅长:  神经胶质瘤综合治疗,多节段髓内肿瘤,脑血管病,骶管内硬脊膜囊肿。
    擅长:微创治疗椎管内肿瘤,脊髓空洞,颅内肿瘤,颅脑外伤
    擅长:神经介入治疗脑血管病,脊髓血管疾病, 显微外科治疗脊髓肿瘤,脊柱脊髓先天性发育畸形。
    擅长:脑肿瘤,脑血管病,脊髓肿瘤,痉挛截瘫
    擅长:椎管内肿瘤,先天性疾病,chiarir畸形,神经源性吞咽及肠功能障碍
    擅长:脊髓肿瘤,脊髓先天畸形
    擅长:神经外科常见疾病的诊断治疗,特别是肠源性囊肿的诊治