黄洋 副主任医师  副教授
    出诊医院: 潍坊市中医院 外六科(胸心)
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纵隔肿瘤的诊断及治疗

    发布时间:2012-01-15    编辑:黄洋
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  纵隔实际上是一间隙,前为胸骨,后为胸椎(包括两侧脊柱旁肋脊区),两侧为纵隔胸膜,上连颈部,下止于膈肌。纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织。为了便于标明病变在纵隔内的所在部位,可将纵隔划分为若干部分。

  简单的划区法是以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界,把纵隔分成上、下两部。近年来将含有很多重要器官的纵隔间隙,称为“内脏器官纵隔”(以往称中纵隔);在气管、心包前面的间隙为前纵隔;在气管、心包后方的(包括食管和脊柱旁纵隔)称后纵隔。临床上常将这两种划区综合来定病变部位。纵隔内组织和器官较多,胎生结构来源复杂,所以纵隔区内肿瘤种类繁多。有原发的,有转移的。原发性肿瘤中以良性多见,但也有相当一部分为恶性。

  常见的纵隔肿瘤 (mediastinal tumor)

  1、神经源性肿瘤 (neurogenic tumor) 

  多起源于交感神经,少数起源于外围神经。这类肿瘤多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内。以单侧多见。一般无明显症状,长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛。纵隔神经源性肿瘤可分成两大类:

  (1)植物神经系统肿瘤:

  大多起源于交感神经。恶性的有神经母细胞瘤及节细胞神经母细胞瘤,良性的有神经节细胞瘤。尚有少数发生于迷走神经的神经纤维瘤。

  (2)起源于外围神经的肿瘤:

  良性的有神经鞘瘤和神经纤维瘤。临床上这两类肿瘤表现相似,故有人统称为神经纤维瘤。多发生于脊神经根或其近侧段,亦有少数来自肋间神经,恶性者有恶性神经鞘瘤及神经纤维肉瘤。

  2、畸胎瘤与皮样囊肿 (teratoma, dermoid cyst) 多位于前纵隔:

  接近心底部的心脏大血管前方,根据胚层来源虽可分成表皮样囊肿、皮样囊肿和畸胎瘤(含外、中、内三种胚层组织)三种类型,但其发生学相同。畸胎瘤多为实质性,内含大小不同、数目不等的囊肿。囊壁常有钙化片,内除有结缔组织外还含有表皮、真皮及皮脂腺等。囊内多为褐黄色液体,混有皮脂及胆固醇结节,并有毛发。实体部分有骨、软骨、肌、支气管、肠壁及淋巴样组织等。10%畸胎类瘤为恶性。

  3、胸腺瘤 (thymoma) 多位于前上纵隔:

  分上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类。呈椭园形阴影或分叶状,边缘界限清楚。多为良性,包膜完整。但临床上常视为有潜在恶性,易浸润附近组织器官。约15%合并重症肌无力,少数患者可伴有单纯红细胞再生障碍性贫血或丙种球蛋白缺乏。

  反之,重症肌无力患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。有些退化的残余胸腺内含有活跃的生发中心,常迷走异位于气管前、甲状腺下极、肺门、心包、隔肌等处的脂肪组织内。胸腺因涉及人体免疫功能,有些病症可能与自身免疫机制改变有关。

  4、纵隔囊肿 (mediastinal cyst) :

  较常见的有支气管囊肿、食管囊肿 (或称胃肠囊肿、前肠囊肠或肠源性囊肿) 和心包囊肿,均因胚胎发育过程中部分胚细胞异位而引起。三种囊肿均属良性。多呈圆形或椭圆形,壁薄,边缘界限清楚。

  5、胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤:

  前者有胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤等;后者多系恶性,如淋巴淋巴肉瘤、Hodgkin病等。肿块常呈双侧性且不规则。淋巴源性肿瘤不宜手术,多采用放射治疗或化学药物治疗

  6、其他肿瘤:

  一般有血管源性、脂肪组织性、结缔组织性、来自肌组织等间叶组织肿瘤。较为少见。临床中纵隔肿瘤阳性体征不多。其症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关。良性肿瘤由于生长缓慢,向胸腔方向生长,可生长到相当大的程度尚无症状或很轻微。相反,恶性肿瘤侵蚀程度高,进展迅速,故肿瘤较小时已经出现症状。

  常见症状有胸痛、胸闷、刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状。此外,还可出现一些与肿瘤性质相关的特异性症状。

  压迫神经系统:如压迫交感神经干时,出现Horner综合征;压迫喉返神经出现声音嘶哑;压迫臂丛神经出现上臂麻木,肩胛区疼痛及向上肢放射性疼痛。哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫。

  刺激或压迫呼吸系统:可引起剧烈咳嗽,呼吸困难甚至发绀。肿瘤破入肺、支气管可出现发热、脓痰甚至咯血。

  压迫大血管:压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高,压迫上腔静脉可出现面部及上肢肿胀发绀、颈浅静脉怒张、前胸静脉迂曲等征象的上腔静脉综合征。

  压迫食管:可引起吞咽困难。

  特异性症状:对确诊意义较大,如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿;咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤;伴重症肌无力为胸腺瘤等。

  诊断

  除了上述临床表现对诊断有重要参考意义外,下列检查有助于诊断。

  1、胸部影像学检查 是诊断纵隔肿瘤的重要手段。X线透视检查可观察肿块是否随吞咽上下移动、是否随呼吸有形态改变以及有无搏动等。X线正侧位胸片可显示肿瘤的部位、密度、外形、边缘清晰光滑度、有无钙化或骨影等。断层摄片、CT或磁共振更能进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关系。必要时作心血管造影或支气管造影,能进一步鉴别肿瘤的相通部位以及与心大血管或支气管、肺等的关系,提高确诊率。

  2、超声扫描有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。

  3、 实验室检查对纵隔肿瘤的定性具有一定的意义,胸腺瘤伴重症肌无力的患者血清可以检测到乙酰胆碱受体抗体;部分起源于生殖细胞的恶性肿瘤(非精原细胞瘤)患者可有血β-HCG和/或AFP增高。

  4、放射性核素131碘扫描可协助诊断胸骨后甲状腺肿。

  5、颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤。

  6、气管镜、食管镜、纵隔镜等检查有助于鉴别诊断。

  7、诊断性放射治疗(小剂量10-30Gy),在短期内能否缩小,有助于鉴别对放射性敏感的肿瘤,如恶性淋巴瘤等。

  治疗

  除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外,绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌证,均应外科治疗。即使良性肿瘤或囊肿毫无症状,由于会逐渐长大,压迫毗邻器官,甚至出现恶变或继发感染,因而均以采取手术为宜。恶性纵隔肿瘤若已侵入邻近器官无法切除或已有远处转移,则禁忌手术而可根据病理性质给予放射或化学药物治疗。

    擅长:肺,食管,纵膈肿瘤及心脏疾病的诊断与治疗
    擅长:从事胸外科工作多年,专攻肺癌、食管癌微创手术治疗及靶向、免疫治疗,擅长气胸、肋骨骨折、胸痛,咳嗽,咯血,返流性食管炎,发热等疾病诊断与治疗。
    擅长:肺、食管及纵隔良恶性肿瘤的手术及综合治疗,各种重症胸外伤的治疗,胸腔镜微创手术。冠脉搭桥,心脏瓣膜置换,先天性心脏病介入下封堵术,主动脉夹层腔内隔绝术等。
    擅长:肺癌 食道肿瘤 气胸 纵隔肿瘤的胸腔镜治疗
    擅长:普胸,肿瘤外科疾病的诊治,对急症外科疾病
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