出诊医院: 北京大学第一医院 普通外科
加入收藏

胰十二指肠切除术介绍

    发布时间:2013-12-09    编辑:姜勇
        浏览量:43470

  尽管乔布斯的胰腺癌切除手术名称并未公布,但据猜测应该也是胰十二指肠切除术,又称Whipple手术。该术式临床应用已近百年,是目前非常成熟的手术方式,也是治疗胰腺癌等胰腺肿瘤的经典术式。胰腺分泌胰液,我们平时进食的肉类主要靠胰液帮助消化,因此胰液具有很强的组织腐蚀性,生理情况下胰液分泌进入肠道,由于肠粘膜的屏障机制,胰液被隔绝在肠腔内,因此不会消化自身脏器组织。而胰腺手术不可避免的导致胰腺存在创面,胰液可以经由这些创面直接进入腹腔,这种情况临床称为胰漏,即胰液漏入腹腔。漏入腹腔的胰液可以腐蚀消化自身组织,这是非常可怕的事情,因为它可以腐蚀消化自身血管导致大出血,可以腐蚀消化自身脏器导致肠瘘、腹腔脓肿等严重问题,而这些问题临床处理起来非常棘手,常常是导致患者术后短期内死亡的直接原因,因此多年来胰腺一直被视为手术禁区。但在1935年,Allen O Whipple报道了3例成功的胰十二指肠切除术,胰腺切除遂引起了广泛的兴趣,这种术式的知名度不断提高并得到标准化,为纪念这位一生中共进行了37例胰腺切除的外科医生,这种术式被称为Whipple术。这种手术是目前治疗胰腺肿瘤的金标准术式,手术需切除胰头及胰颈、1/2的胃、10-15cm的空肠、全部十二指肠、胆囊和1/2的胆总管,还要重建消化系统的连续性保证胆汁、胰液、胃液与食物能顺利进入消化道,该手术切除范围极大、涉及脏器非常多、手术难度极高、风险极大,被公认为是难度最高的腹部外科手术。
  胰十二指肠切除术主要适用于胰头部肿瘤。如果患者出现肝脏或腹腔外的远处转移,由于不能根治性切除肿瘤,因此不适合选择该术式。肿瘤如果侵及肠系膜血管,侵犯范围较小者可以合并血管切除,而侵犯范围较大者也不宜手术治疗。
  其手术步骤主要包括以下三方面:
  全面而有步骤的探查:主要探查胰腺肿瘤是否侵犯下腔静脉,肠系膜上动静脉及门静脉等胰腺周围重要血管,这些血管是消化道及肢体血液供应和回流的重要通道,保持这些通道的连续性至关重要,这些通道如果连续性中断,会直接导致肠道或肢体坏死,患者死亡。术中探查肿瘤的可切除性是手术过程中关键的一步,在不十分明确门静脉及肠系膜上动静脉是否受侵、能否切除肿瘤的情况下,不能轻率切除胰腺周围脏器,否则将陷入进退两难的境地。
  胰十二指肠切除
  切除胆囊:在决定行胰十二指肠切除术时,可先行胆囊切除。
  切断胆总管:胆管切断水平应在肝总管处,原则上切断处应当距离肿瘤2cm以上,以便保证切缘肿瘤阴性。
  切断胃:在处理胃大弯和胃小弯血管后切除远端胃。
  切断胰腺:经胰腺颈部后方插入血管钳以保护其后方的肠系膜上静脉后,切断胰腺颈部。
  分离胰腺头部与肠系膜上静脉和门静脉间粘连:将已经离断的胰头轻柔推离门静脉及肠系膜上静脉的侧壁。结扎切断胰头与该血管侧壁之间的小静脉交通支,这些小血管由于直接汇入大血管,处理不当会导致非常汹涌的大出血。
  分离胰腺钩突:原则上钩突胰腺组织应完全切除,以确保肠系膜上动脉侧方切缘肿瘤阴性。此外如果钩突处胰腺组织残留,则其分泌的胰液会导致胰漏发生。
  切断近端小肠。
  至此胰腺肿瘤及其相邻结构被完整切除。
  (三)重建消化道。
  胰肠吻合:胰腺断端与小肠吻合,恢复胰液流入小肠的通道。
  胆肠吻合:胆管断端与小肠吻合,恢复胆汁流入小肠的通道。
  胃肠吻合:胃断端与小肠吻合,恢复食物进入小肠的通道。
  (四)放置腹腔引流管:吻合重建完成后,在胆肠吻合口、胰肠吻合口附近分别放置可灌洗的引流管各1支。这些引流管的目的是:及早发现胰漏,并将漏出的胰液引流出体外,此外还可通过引流管上的灌洗装置冲洗腹腔,降低漏出胰液的浓度,减轻胰液腐蚀,并将受腐蚀的坏死组织及时冲洗出腹腔,避免出血和腹腔脓肿发生。
  胰十二指肠切除术由于切除范围广,涉及脏器多,消化道吻合口多,术后极易出现各种并发症,因此应加强术后病情观察:
  接受胰十二指肠切除术的患者,尤其是高龄、肥胖或合并有心肺疾者,需监护24-48小时。
  由于腹膜后广泛剥离,创面大,术中术后有大量血浆淋巴液渗出,造成蛋白丢失,血浆白蛋白浓度迅速下降,影响患者顺利恢复与组织愈合,因此术后应及时检测及补充白蛋白。
  术后注意观察腹腔引流管引流液,若不断有浓稠血性液或鲜血流出,同时伴有腹胀或心率加快,应警惕腹腔内出血的可能。在正常情况下,胆肠吻合口旁引流管术后1周以后可以拔除,胰肠吻合口旁引流管宜在术后2周以后拔除。对于有不明原因发热者,可在3周后拔出,因为术后3周还有可能发生胰肠吻合口瘘。
  进食宜于术后8天开始,术后1周左右是吻合口漏高发时间,过早进食容易刺激消化液,尤其是胰液分泌,不利于胰肠吻合口愈合。

    擅长:低位保肛手术治疗低位直肠癌,盆腔脏器联合切除治疗局部进展期直肠癌和复发直肠癌,胃癌根治手术
    擅长:各种消化道肿瘤根治性手术,胃癌、结肠癌、低位直肠癌保肛、复发直肠癌的手术治疗
    擅长:肝胆胰外科,肿瘤外科,胰腺癌、慢性胰腺炎的治疗
    擅长:消化系统肿瘤的开放和腹腔镜微创手术,对胃癌,结直肠癌及肝转移,复发直肠癌,胃肠道间质瘤,腹膜后肿物等疾病的以手术为主的综合治疗。其他普通外科的常见病疑难病。
    擅长:胃肠道肿瘤及各种疝的开放及腔镜手术:擅长腹腔镜低位、超低位直肠癌保肛术,内括约肌切除(ISR)极限保肛术,腹腔镜结肠癌根治术,腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜胃间质瘤切除术、双镜联合胃肠肿瘤切除术;对距肛门3~4cm的直肠癌超低位保肛,高龄高危胃肠肿瘤的腹腔镜手术,进展期肠癌的腹腔镜扩大根治、腹腔镜全盆腔脏器切除术,既往多次手术病史的腹腔镜胃肠肿瘤根治等方面处于国内、国际领先水平。擅长腹腔镜腹股沟疝、脐疝、切口疝、造口旁疝、食道裂孔疝、胆囊、肝、胰体尾、脾切除等腹腔镜手术。
    擅长:  胃肠肿瘤及腹部外科的开放及腹腔镜手术。擅长腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜胃间质瘤切除术、腹腔镜结肠癌根治术、腹腔镜直肠癌根治术(包括超低位保肛手术)、腹腔镜下炎性肠病(IBD)外科诊治、双镜联合胃肠息肉切除术、腹腔镜脾切除术、腹腔镜胰体尾切除术等。擅长腹部巨大肿瘤联合脏器切除术,对复发直肠癌的外科治疗经验丰富。
    擅长:  胃癌、结肠癌、直肠癌及胃肠道间质瘤的规范手术治疗。
    擅长:普外肿瘤,胃肠外科
    擅长:胆道外科、激光碎石、等离子碎石
    擅长:擅长早期胃癌、食管癌的内镜诊断及治疗(ESD),擅长大肠息肉的内镜下切除,擅长超声内镜(EUS)对于胰胆系统疾病的诊断及EUS引导穿刺技术(EUS-FNA)。