出诊医院: 甘肃省第二人民医院 中医科
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如何诊治高尿酸血症和痛风

    发布时间:2009-06-17    编辑:王世彪
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  一、痛风的诊断

  按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期,而急性关节炎是痛风的主要临床表现,且常为首发症状。

  1、急性痛风性关节炎

  通常在某些诱因影响下急骤起病,关节明显红肿、灼热、剧痛难忍,常于午夜、凌晨惊醒,疼痛于24~48小时达到高峰,数天或数周内自行缓解,恢复正常,以后可能复发。大约90%的患者首次发作累及单关节,特别是第一跖趾关节。

  依据反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效的临床特点,对典型病例的诊断应无困难。对于少数不典型患者,可采用1977年美国风湿病学会标准中所列12项(临床、实验室、X线表现),符合6项及以上,可做出临床诊断。同时应与丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。

  值得强调的是,确诊痛风的“金标准”是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。常用的方法是用偏振光显微镜观察针状负性双折光现象,或在普通光镜下发现针状或棒状结晶,还可看到白细胞吞噬结晶的现象,在急性关节炎期有90%的阳性率,因此应积极开展此项检查。

  2、间歇期痛风

  此期为反复急性发作之间的缓解状态,通常无任何不适或仅有轻微的关节症状,因此,此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作病史及高尿酸血症。

  3、慢性期痛风

  此期为病程迁延多年,持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果,痛风石形成或关节症状持续不缓解是此期的临床特点。结合X线或结节活检查找尿酸盐不难诊断,此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。

  4、肾脏病变

  尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加,继之尿比重降低,出现血尿,轻、中度蛋白尿,甚至肾功能不全。此时,应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现,X线平片大多不显影,而B超检查可有发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰,应考虑急性尿酸性肾病,早期血尿酸急骤明显升高、尿中可见大量尿酸结晶和红细胞是其特点。

  二、高尿酸血症及痛风的防治

  1、预防

  痛风患者应采用低热能膳食,保持理想体重,同时避免高嘌呤食物(动物内脏,沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤等),应严格戒饮各种酒类,每日饮水量应在2000ml以上,以保证足够尿量。同时避免诱因,如暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张,穿鞋要舒适,防止关节损伤,慎用影响尿酸排泄的药物等。

  然而,遗传体质性因素为高尿酸血症及痛风的根本病因,临床上部分患者有家族发病倾向,环境因素仅是高尿酸血症及痛风发生和加重的诱因。因此不可使患者误认为单纯控制饮食即可“治愈”痛风。相反,除戒酒、减少嘌呤摄入、强调生活规律外,不应过度严格限制患者饮食,采用药物干预才是治疗痛风的主要手段。

  2、药物治疗

  痛风的药物治疗应分期进行,急性期以缓解和消除症状为主。在急性发作的“第一时间”使用秋水仙碱常能收到迅速、有效、彻底终止发作的戏剧性效果(该药也用于预防发作及诊断性治疗)。

  值得注意的是秋水仙碱的治疗剂量与中毒剂量十分接近,其副作用除可引起恶心呕吐、腹痛腹泻等胃肠道反应外,还有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等,肾功能不全者慎用。也可选择非类固醇类抗炎药,甚或激素。此期不应临时加用降尿酸药物,以免延长发作或引起转移性痛风。

  间歇期的治疗目的是维持血尿酸于正常范围,初次发作者饮食控制无效时,应接受降尿酸治疗,力争减少急性发作,延缓或避免慢性痛风及肾脏病变的发生。慢性期仍以降低血尿酸水平为主要目的,同时对慢性关节炎及可能并发的肾脏病变进行治疗,必要时需处理痛风石,以提高患者生活质量。

  降尿酸药物分为促尿酸排泄药和抑尿酸生成药,可参考患者24小时尿中尿酸排泄量来选用。低嘌呤饮食时,尿酸排泄量大于600mg 3.6 mmol,或普通饮食时,尿酸排泄量大于800 mg 4.8 mmol提示尿酸生成过多;反之被认为尿酸排泄减少。

  一般认为,尿酸排泄减少型占大多数,如肾功能正常或轻度受损,又无尿酸盐肾病及泌尿系结石,可选用苯溴马隆、苯磺唑酮、丙磺舒等促尿酸排泄药。用药期间应服用碱性药物,如碳酸氢钠或碱性合剂使尿pH保持在6.5左右,以预防尿酸在肾脏组织形成结石(但碱性合剂不可过量,以防钙质结石形成),并嘱大量饮水,保持尿量。

  抑尿酸生成药别嘌醇(allopurinol)用于尿酸产生过多型的高尿酸血症,或不适于使用促尿酸排泄药者,也多用于继发性痛风(肾功能不全者减量使用)。其可能的副作用为皮疹、药热、胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损害等,应定期监测。事实上,尿酸排泄减少与尿酸产生过多同时存在的混合型并不少见,如血尿酸明显升高,痛风石形成或单用一类药物疗效不佳时,可采用二类药物联合治疗。

  所有降尿酸药物均应从小剂量开始,渐增至治疗量,以防止用药后血尿酸波动诱发急性关节炎,也可在开始使用降尿酸药物的同时,预防性服用秋水仙碱或非类固醇类抗炎药。降尿酸药物见效后改用维持量长期使用,使血尿酸水平保持在5.5mg/dl(327 μmol/L)以下。因此应教育患者长期随诊,定期检测血尿酸及相关生化指标,以便及时调整用药,控制病情进展。切不可一次血尿酸化验正常即自行停药。

  此外,爱西特是一种微粒化的活性碳,口服后在肠道吸附尿酸、肌酐,增加尿酸从肠道排泄,进而降低血尿酸水平。适用于肾功能不全的高尿酸血症及痛风患者。

  三、高尿酸血症的处理原则

  目前倾向将原发性高尿酸血症划归在代谢综合征范围。代谢综合征是伴有胰岛素抵抗的一组疾病,包括糖耐量异常(糖尿病、糖耐量减退)、中心性肥胖、高血压、脂代谢紊乱、微量白蛋白尿等代谢异常,这些均与心脑血管病的发生相关。

  临床上一半以上的原发性痛风患者伴发上述疾病的一种或数种,已有多项研究经过长期随访证明,血尿酸水平升高与心血管病死率密切相关,提示高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因素;也有人提出,高尿酸血症在痛风发作之前可能造成肾损害。

  但迄今尚无直接证据说明溶解的尿酸对人体有害,亦无对无症状的高尿酸血症进行治疗的充分理由。临床上只对有痛风家族史或血尿酸>9.0mg/dl 535 μmol/L、24小时尿尿酸>1000 mg 5.9 mmol的无症状高尿酸血症患者进行药物干预,反之无需使用降尿酸药物,但应控制饮食,避免诱因,并密切随访。

  如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等,应在治疗伴发病的同时,适当降低血尿酸。对于继发性高尿酸血症及痛风,则以治疗原发疾病为主,兼顾降尿酸治疗。

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