低位直肠癌保肛手术后肛门失禁的防治

　　随着直肠癌保肛技术手术技巧的提高，现在直肠癌需要进行腹会阴联合切除的患者在逐渐减少，低位保肛患者越来越多，以至于一些医师宣称低位直肠癌保肛无禁区，不管什么样的低位直肠癌都要进行保肛的地步！在低位直肠癌手术中，保证肿瘤的根治性是第一原则，任何以牺牲肿瘤根治性的保肛手术是错误的，特别是肿瘤下切缘一般不能低于2cm这个是低位直肠癌保肛手术的底线；除此之外，保留有功能的肛门也是低位保肛手术的一个重要原则，如果保留的肛门没有功能，那保肛显然是没有意义的；因此，任何扩大保肛指征的手术都是值得商榷的，没有不能保肛的直肠癌显然是不正确的。对于低位直肠癌，有以下几个问题需要考虑：

　　一、术前需要进行评估，对于括约肌功能低下者进行低位保肛手术要慎重

　　术前要进行肛肠测压检查，如果条件允许，最好在进行排粪造影检查，对于术前已经出现肛门括约肌功能受损的患者，不宜做低位保肛手术，否则术后排便功能差。

　　二、术中要尽量保护括约肌功能，防止过度损伤括约肌

　　术中要尽量减少扩张等对内括约肌有损害的动作，研究表明，术中如果扩肛超过四指术后肛门功能至少下降25%，所以要尽量减少扩肛。另外，在进行ISR等手术时，尽量要保留部分内括约肌。在以前的一个动物实验研究中，我们使用内括约肌折叠来进行ISR术后内括约肌重建，具有一定的效果，但是是否能在临床中使用还需要做进一步研究。

　　三、术后要进行肛门功能的检查和评估，遇到问题及时处理

　　低位直肠癌手术后肛门功能差主要与以下几个原因有关：直肠容积下降、内外括约肌损伤、肛管直肠反射功能缺失、盆底肌肉和神经损伤、直肠感觉功能下降，所以病人主要表现为大便次数多、排便急迫感、无意识漏便、严重的出现不能控制气体、液体粪便，最为严重者不能控制固体粪便，需要使用衬垫等。当出现这些问题后，要进行及时处理：

　　1、饮食指导:建议患者进食高蛋白、高热量、粗纤维、易消化的食物，可给予一定的止泻剂，待大便成形后逐渐停止使用，避免进食辛辣刺激、干硬、容易产气的食物如葱、蒜及豆制品、乳制品等；

　　2、提肛锻炼：提肛锻炼是最容易的方法，但是效果不是很理想；

　　3、生物反馈治疗：80%的直肠癌术后肛门功能异常的人有效，但是停止使用后有反复，可以反复使用；

　　4、骶神经刺激（SNS）：骶神经刺激对于大便次数多或者轻中度的失禁患者、特别是对于有无意识漏便患者效果较好；

　　5、造口手术：对于确实有严重肛门失禁，其他治疗效果较差者，可以考虑行造口手术。