鼻腔肿瘤如何发现与治疗？

　　鼻腔、鼻窦恶性肿瘤较少见，占全身恶性肿瘤1%、头颈部肿瘤的10%左右。由于鼻腔、鼻窦解剖关系密切，发生的肿瘤多相互侵犯，往往不能区分具体起源部位而统称为鼻腔鼻窦肿瘤，常常因鼻腔肿块而被首先发现。以鼻腔来源最多见，上颌窦次之，筛窦居第三位，而额窦癌和蝶窦癌临床罕见。高发年龄为50～60岁，男性发病率明显高于女性。

　　表现：鼻腔鼻窦癌早期症状不明显，且易与慢性鼻炎、鼻息肉等良性病变混淆或症状重叠。主要为肿瘤占位产生的挤压堵塞症状、体征以及累及相应的神经症状。因发病部位、侵犯范围的不同而有不同的临床表现。

　　1、鼻腔、筛窦肿瘤可表现为血涕，鼻堵、溢泪，眼球移位、外凸等，累及神经时可出现相关神经受压或麻痹的症状和体征。

　　2、上颌窦肿瘤：上颌窦是一个5或6面的不规则腔体，早期病变局限于窦腔内黏膜时，常无明显临床症状，一旦超出窦腔侵犯周围器官则出现相关症状：肿块侵到鼻腔则出现血涕、鼻出血、鼻堵等表现；侵犯其他各骨壁时则出现牙痛、牙齿松动、面部肿胀、疼痛、眼球胀痛、向上移位、外突，复视及视力减退等（II、III、IV对颅神经麻痹）症状。严重者可出现颞部疼痛、张口困难、耳鸣，听力减退，头痛及颅神经损伤表现等。

　　3、淋巴结转移与远处转移鼻腔鼻窦恶性肿瘤，早期淋巴结转移概率不高，上颌窦癌5-10%左右有淋巴结转移，而一旦出现颈淋巴结转移则属晚期,预后很差。转移率很低，通常与原发部位复发或淋巴结转移同时出现，主要的转移部位依次为肺、骨、肝等。

　　诊断：鼻腔鼻窦癌的诊断是依据上述症状与体征，同时必要的I增强CT和MR影像检查，组织病理活检来确定诊断。鳞状细胞癌最常见，约占鼻腔鼻窦肿瘤的50%。其次则是腺癌、肉瘤、内翻性乳头状瘤恶变等。需要注意的是必须在治疗方案制定和治疗开始之前获取明确的病理诊断。避免过度刺激的内窥镜碎除方式形成“诊断性治疗”。活检后即开始治疗，对于恶性黑色素瘤,一般不主张早活检，应等到检查完备，治疗即将开始的时候活检，并且应快速出病理报告。

　　治疗：鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗原则，目前能够肯定的根治方针是综合治疗。治疗方式主要依据病理类型、肿瘤部位范围、分期及个体情况规划治疗方案，采用放射与手术结合为主，辅助化疗和生物治疗等方法的综合治疗。需要强调的是，一定要先有方案，后予治疗，而不是治疗开始后，再“酌情”多种手段无序堆积的“混合治疗”。从治疗角度，鼻腔鼻窦恶性肿瘤初次诊疗的准确诊断、恰当合理的综合方案、精准彻底的外科切除，是降低复发率，改善生存率的关键。

　　1、放射治疗在鼻腔鼻窦恶性肿瘤综合治疗中的重要环节。根据顺序安排分为术前放疗和术后放疗，术前放疗在这里不是一个有限放射剂量的概念，并不由放射剂量的大小来划分；鼻腔,尤其鼻窦恶性肿瘤，由于咽后咽旁淋巴通路及淋巴结，潜在或早期的转移灶，理论上手术无法达到的原因，在医科院肿瘤医院对出于对眼球及颅底重要结构的保护，一般采用术前放疗，推荐三维适形调强放疗技术。剂量与口腔、口咽、下咽、喉有所不同：前者也由于骨性结构影响肿瘤放射生物学效应，术前放疗应在60—70Gy，甚至以上，除外某些特殊原因外，不必过于担心影响手术而缩减放射剂量或疗程，而后者的术前放疗剂量则统一为50Gy。

　　2、手术治疗鼻腔鼻窦肿瘤发生于颜面部位，因此手术治疗大多会不可避免给患者带来外貌及功能损害。患者治疗前有必要与医生充分沟通了解治疗方案及目的，以及治疗可能发生的并发症，良好的心理状况去理解与接受治疗方案，是积极配合医生治疗的基本前提。手术会根据肿瘤的类型、部位、侵犯的范围来决定部分切除还是整个鼻腔或上颌骨切除。

　　外科处理原则上要求整块切除，这里“整块”的概念是相对的，包括两方面，即解剖结构的整个切除与肿瘤组织的完整切除，结构切除不全可能肿瘤残留，是造成手术后很快复发的重要原因。鼻内镜手术应用于鼻腔上颌窦恶性肿瘤鼻切除在某些医院较为推崇，强调其改善生活质量的优势，而可能减弱了对复发率及生存率为主要目标的关注，但目前还缺少严谨的科学依据证明其优于传统的开放性手术，所以不建议作为有效的“先进技术”推广。目前仅适于低度恶性的较小、有清晰边界的肿瘤，由有熟练的腔镜操作经验及丰富肿瘤治疗经验的医生实施，在肿瘤周围正常黏膜足够安全范界内切除，避免肿瘤组织高度破碎，重度挤压或长时反复激惹。目前许多鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤的“切除”操作方式与过程，大多有悖于肿瘤外科原则，临床效果实不理想。

　　预后：鼻腔、鼻窦癌的总体5年生存率35%～60%。治疗失败的主要原因为局部复发，其次为淋巴结转移和远处转移。影响预后的因素包括临床分期、肿瘤部位以及病理类型等，一般腺癌的预后好于鳞癌，而鳞癌不同分级其预后也不同。