喉癌 （一）临床表现与诊断

　　一、什么叫临床表现？
　　医学上将与疾病相关的不适感觉及机体的异常称为临床表现。临床表现包括症状和体征。所谓症状就是指患者感知并表达的不适感或异常；而体征则是指由医生通过客观体格检查发现的机体异常现象。
　　1、早期喉癌患者有哪些症状？
　　早期喉癌患者可能感觉咽部不适或喉部异物感、咳嗽或咳痰带血、声音嘶哑、嗓音变化、疼痛、呼吸音变化或呼吸困难等。这些表现出来的早期症状可能与其他一些疾病并没有特殊不同，因此也常常容易不被引起重视或注意。
　　（1）咽部异物感：如果病变发生于喉的上部，即所说的声门上区，大多数会厌癌可能在较早期仅有咽部异物感。此症状被患者忽视；如肿物在会厌较大时可能嗓音出现某些变化，说话时发出“含球样嗓音”。
　　（2）咽喉疼痛：溃疡型或有轻微疼痛，肿瘤溃烂时可有咽喉疼痛，逐渐加重，可向耳部放射。
　　（3）声音嘶哑：如果肿瘤发生于声带上或称声门区，几乎是所有声门型喉癌患者的首发症状。当声门上癌室带受侵或向下侵犯声带时也时常有不同程度的声音嘶哑。
　　（4）呼吸困难：瘤体大堵住喉入口或者肿瘤向下坠入声门裂可引起呼吸困难。
　　（5）痰中带血：出现咳嗽或瘤表面少量出血可出现痰中带血。
　　这些症状在喉癌早期不一定都有表现，其出现的先后顺序因为肿瘤最早发生于喉的不同部位，其表现也会有所不同。
　　2、中晚期喉癌患者最常见的临床症状是？
　　随着肿瘤的发展，中晚期喉癌患者可能出现下述表现：
　　（1）声嘶加重，饮水呛咳：声嘶持续加重，晚期会厌癌，当会厌上部已烂掉时可出现饮水呛咳；
　　（2）呼吸困难：瘤体大堵住喉入口或者肿瘤向下坠入声门裂，或者两侧声带活动受限或固定均可引起呼吸困难；
　　（3）耳咽疼痛，痰中带血：喉癌持续发展，到中晚期可伴有局部疼痛并可牵涉至头部、耳部，这是喉部肿瘤合并局部炎症刺激及放射至耳咽部所致。瘤体合并感染坏死时，瘤表面少量出血可出现痰中带血。
　　（4）颈部肿块：约1/4至1/3的患者以颈部肿块而就诊。肿块主要位于上颈的胸锁乳突肌前缘处；颈前淋巴结转移时，可触及到肿大淋巴结，无痛，质硬，不易推动，逐渐增大，使用抗生素治疗不能使之缩小。喉癌瘤体增大甚至外侵后，于喉节上方可触及肿块。
　　3、喉癌最常见的体征是什么？
　　喉癌发病早期时往往没有任何体征，随着肿瘤发展可能发现颈部肿块，可能因发生于喉的部位不同，体征可以明显或不明显：
　　（1）发生于声门上区域，持续加重的咽痛、咳嗽、痰中带血，其声嘶由间断性变为持续性是其特征，检查时喉结上方或喉咙侧面，或在两旁颈部，从下颌角开始，沿胸锁乳突肌前缘向下，发现肿块或可触及到质地较硬的一个或多个无压痛的圆形肿块；

　　（2）发生于声带的喉癌，表现为音调变粗，声音嘶哑持续加重为特点，体格检查时无明显体征；

　　（3）发生于声门下的喉癌表现为吸气性呼吸费力，也很少查及明显体征，有时候在肿瘤外侵或淋巴结有转移时，在喉软骨下前方或气管两旁可能触及较硬的肿块。

　　这些症状及体征如持续不断，或有加重，声嘶哑超过3周以上，应该及时去耳鼻咽喉科或头颈外科看病检查，避免贻误发现早期病变，医生将根据病史的临床表现及检查对疾病尽早作出诊断。
　　二、诊断
　　喉癌诊断方法：
　　（1）根据患者所述的症状和身体检查所获得的体征，也就是临床表现，其中颈部触诊是最简单的方法，可以了解喉外形有无增宽、甲状软骨切迹有无破坏、颈部有无肿大淋巴结及肿大淋巴结的大小、质地及活动度。
　　（2）内窥镜检查：是喉癌最基本的检查方法，包括间接喉镜或纤维喉镜，诊断主要依靠肿瘤活检。内窥镜在耳鼻咽喉科或头颈外科门诊即可进行。
　　①间接喉镜检查：对因咽喉部异物感、咽喉疼痛、声音嘶哑、呼吸困难、痰中带血、中上颈淋巴结肿大等其中任何一种症状或表现而就诊的患者均应首先行间接喉镜检查，以除外喉内肿瘤。间接喉镜简单易行，直观快捷，可同时取得组织病理，但有时候可能受视野限制，或受检查者会厌抬举不理想或咽部反射敏感难以配合等原因，往往致使观察不满意，或难以取得组织学病理结果，若间接喉镜未能看清或未能看全喉内时，应及时行光导纤维喉镜检查。
　　②光导纤维喉镜检查：对有喉癌症状而间接喉镜检查未能看清喉内情况的病例，或已发现喉内新生物或己确诊为喉癌病例，均应常规行光导纤维喉镜检查。该检查不仅能明确喉内是否有新生物，而且大多数情况下可确定肿瘤的部位、大小及范围，纤维喉镜同样直观快捷，可清晰观察喉内各结构及肿瘤情况，尤其对确定肿瘤的下界很有帮助，同时可采集保留图像（图1），获取组织病理，以确定临床分期及治疗方案。

　　图1纤维喉镜检查：左声带肿物图像
　　当然内窥镜对喉腔黏膜下深部的结构及病变、以及远端被肿瘤遮盖的部分难以显示及了解，常常必需配合其他一些影像检查互为补充以全面了解肿瘤情况。
　　③喉内新生物活检：对已发现喉内有新生物的病例，应及时行喉内新生物咬取活检，可表麻下间接喉镜咬取活检或是光导纤维喉镜下咬取活检，必要时直达喉镜下咬取活检，以尽早确定诊断，以免延误治疗。两次以上活检仍不能确诊时，应考虑手术的办法取得活检，以免延误诊断。如果已有呼吸困难时，患者应该接受气管切开术下进行活检。
　　（3）影像检查，包括喉的X线摄片、CT、MRI、B超等：
　　①X线摄片检查：传统的X线检查比较简易行，经济实用。其主要利用低电压的软组织投照条件以及气道内的空气作为对比，使喉咽部软组织得以显示，观察其不同于正常各结构及部位的形态及动态变化。但由于受多种因素影响，传统X线检查只能粗略观察到喉咽部轮廓，不能观察深部组织结构，不能细致观察到肿瘤侵及的范围与结构，比不上CT清楚。胸片还是检查喉癌患者肺部的常规初步检查，了解肺部有无合并其他病变，除外远处转移的征象，为制订治疗方案时参考，也可作为治疗后长期追踪的参照。
　　②CT检查对喉内小、比较明确的早期病变意义不大，此项检查不一定做为常规检查。当疑有喉肿瘤深部有侵或喉癌外侵明显肿，内窥镜下很难观察到时，CT则有助于了解甲状软骨环状软骨有无破坏以及外侵的部位和范围、颈部淋巴结转移及软组织受侵情况等（图2、3、4、5）。

　　图2喉CT横断位，示喉左侧声门区肿瘤

　　图3喉CT横断位，示喉肿瘤侵及环状软骨左侧

　　图4喉CT冠状位，示喉肿瘤位于左侧声门上

　　图5喉声门上癌CT像
　　如果患者有过敏史而不能作CT增强扫描时，可改作MR扫描。但是同样，对喉内小的肿瘤MRI检查无多大价值。此项检查也不宜作为常规检查。MRI可帮助了解会厌前间隙及声门旁间隙是否有明显受侵，同样可获得肿瘤在喉深部浸润及颈部淋巴结转移的清晰影像，对软组织的分辨率比CT要高。但是要注意的是由于MRI扫描时间长，患者在扫描其间易发生幽闭恐惧症及吞咽、咳嗽等动作伪像，导致检查失败或图像质量差而不能帮助诊断，这是MRI扫描的主要局限性之一。
　　③超声波检查也就是现在所说的彩超或B超，对于喉癌本身的诊断并无意义，主要用于观察了解喉癌颈部淋巴结的转移情况及血管关系，有时作为辅助检查了解腹腔脏器或淋巴结状况，为制订治疗方案时提供参考。
　　④喉癌需要做PET-CT检查吗？肿瘤细胞的葡萄糖代谢较正常组织高，用FDC(2-F18-2脱氧葡萄糖)做PET有可能显示出小的肿瘤病灶、鉴别治疗后成熟的瘢痕或肿瘤复发，与CT/MRI图像使病变定位更加准确，有时也用于不明原发病灶肿瘤确的寻找。对喉癌的检查与诊断来说，经过前面所提供方法，一般都能得到很好的解决，因此PET-CT检查就没有太大必要了，或仅用于治疗后跟踪了解其他常用方法无法判断有无肿瘤复发时可以考虑采用。但PET-CT检查价格昂贵，有一定的假阳性和假阴性情况，临床应用价值还在研究观察之中,也不宜作为常规检查（图6）。

　　图6a、b、c喉癌CT影像，d是PET-CT显示喉肿瘤及颈淋巴结转移
　　其他，目前尚无任何化验指标用于喉癌的诊断，也没有发现可应用于临床检测喉癌的相关抗原。化验单上有时看到的某些生化指标异常或肿瘤标记物升高都不具特异性。许多化验项目可能是一些常规检查或治疗前必要了解或排除身体有无其他疾病的检查，有时仅可以作为喉癌治疗后观察病情变化的参考指标。