孙立 主治医师  研究员
    出诊医院: 首都医科大学附属北京朝阳医院 疝和腹壁外科
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浅谈腹壁切口疝

    发布时间:2010-02-23    编辑:孙立
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  最近在我的网站上有好几个病友给我提问,说自己的肚子上长了一个“怪包”,开始的时候个头很小,后来渐渐的越长越大,而且这个“怪包”是在站立位或坐着的时候变大,平卧位的时候就可以消失,完全摸不到了,真是一件奇怪的事情。这几位病友虽然病情各不相同,但都有一个共同的特征,那就是发病之前因为各自的原因腹部都曾做过手术(阑尾炎、结肠癌、胆囊炎胆石症等),出现“怪包”的地方就在原来做手术的切口瘢痕周围。到了医院做了仔细的检查后,医生告诉他们,这个“怪包”并不神秘,他们是得了“切口疝”,就是老百姓常说的“肠串气”的一种。切口疝是一种什么样的疾病呢?它又是如何诊断和治疗的呢?下面我就为大家简单地说一说。
  腹壁切口疝是发生于手术切口部位的疝,一般见于腹部各种手术后,特别是腹部的纵行手术切口区,也就是说竖着的切口比横着的切口更容易发生切口疝。腹部手术切口愈合后,如果腹壁局部组织出现缺损,腹内器官组织可突出到正常腹膜壁层平面以外,称为腹壁切口疝。病因与原手术时患有的全身和局部因素有关。腹部手术后,如切口获得一期愈合,切口疝的发病率通常在1%以下,但如切口发生感染,则发病率可达10%;伤口裂开者甚至可高至30%。
  切口感染是切口疝最主要的病因,感染后切口二期愈合,疤痕组织多,腹壁有不同程度的缺损,切口部位腹壁强度明显降低。据统计,切口感染后切口疝的发生率是一期愈合切口的5~10倍。预防切口感染乃是降低切口疝发生率的最重要的措施。
  前面提到过,直切口比横切口更容易发生切口疝,这是因为腹壁各层肌肉(除腹直肌肌纤维为纵行走向),腱膜和筋膜的纤维以及神经均为横形走向,直切口势必切断上述各层组织。此外,缝合后的直切口始终承受着横向牵引的张力。如腹壁薄弱、腹腔内压力高,很易发生切口裂开。显然,横切口的切口疝发生率远低于直切口,腹壁各层组织的横向张力也有利于横切口的对合。
  其他因素还包括腹壁薄弱或患有使腹内压增高的慢性疾患易诱发切口疝,故多见于年老或肥胖患者。其他与原手术有关的因素为术中麻醉效果欠佳,腹壁强行对拢或缝合时腹壁各层组织未准确对合。
  腹壁切口疝的主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆,有肿块出现。肿块通常在站立或用力时更为明显,平卧休息则缩小或消失。如疝块较大有较多脏器和组织突出,则可出现腹部牵拉感,伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊,则疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝,有时还伴有不完全性肠梗阻。检查时可见切口瘢痕处肿块,小者直径数厘米,大者可达l0~20cmn,甚至更大。嘱患者平卧用手指伸入腹壁缺损部位,再令患者摒气可清楚地扪及疝环边缘,了解缺损的大小和边缘组织强度。有时疝内容物可达皮下。此时在皮肤较薄的部分常可见到肠型和肠蠕动波,扪摸则可感到肠管的咕噜声。

       肿块复位后,多数能扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致腹壁松弛,虽有局部膨隆,但无边缘清楚的肿块,也无明确疝环可扪及。 切口疝的疝环一般比较宽大。很少发生嵌顿。如果到医院做一个腹部的CT检查,就可以看到疝出的腹腔内容物,以小肠肠管及大网膜为最多见。
  发生了腹壁切口疝后应该如何治疗呢?如无特殊禁忌情况,原则上宜尽早手术修复。因拖的时间越长,疝囊增大越快,腹壁周围肌肉越薄弱,手术成功机会也就相应减少。另一方面,切口疝多为切口感染的后遗症,切口愈合后短期内瘢痕尚有充血水肿,甚至尚有隐匿的感染存在,过早进行修复手术也不易成功。所以,一般以切口愈合后半年再行修复手术为妥,如果是感染、瘢痕愈合的伤口应该一年后再行修复手术为妥。如病人有严重心血管系统等疾病不宜手术时,则可使用腹带保护进行保守治疗,可以减缓病情的进展。手术前须详细分析发病原因。如有关病因继续存在,术后可能再复发。此外,肥胖病人应嘱其减肥。手术修补的方法有以下几种:
  单纯修补缝合术 切口疝多无完整的疝囊,疝内容物常突出腹壁的缺损部位并与腹壁浅层组织、甚至与皮肤粘连。宜在原切口边缘的正常腹壁处作梭形切口,避免误伤粘连于切口下的脏器。分离粘连,回纳疝内容物,切除疝环及其周围的疤痕组织,分层缝合腹壁,不应有张力,有时也可将筋膜重叠缝合加固腹壁。就是缝肌肉组织和肌膜组织,因为皮肤这一块本来没有裂开,而腹膜的地方是不可能阻挡腹腔压力的,尤其是咳嗽打喷嚏的时候,能吃力的只有肌肉组织和肌膜组织,而肌肉组织和肌膜组织没有了,那没有东西能抵挡住它的压力了,所以上面鼓包,所以缝的时候应该缝这个地方,而这种肌肉组织已经萎缩了,你给它强行的缝在一起,很快就会裂开了。
  由于单纯修补缝合术复发率较高,文献报道最高可达50%;以上,因此,补片植入的概念逐渐被越来越多的国内医师及患者所接受。在薄弱的腹壁植入合成材料补片,能将复发率降至10%;左右。这个补片就像老百姓说的补丁,打个比方说衣服坏了无外乎就是两种方法弥补,一个就是拿线缝上,一个就是做个补丁,当然补丁会结实很多。这个补是一个减张力的手术,是补在正常组织之间的,让组织与组织之间无张力,把张力转移到组织和补片之间,这样的话可以保证组织与组织之间有一个良好的愈合条件,从根本上降低复发的几率。
  另外,随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜下的切口疝修补也成为一种可供选择的治疗方式。优点是切口小、创伤小、住院时间短、并发症率低、复发率更低,使切口疝的无张力修补手术真正做到修补的精确性和手术的微创化。缺点就是费用相对较高,手术医师的学习曲线较长,医生需要更多时间的训练再能熟练掌握手术技术。相信随着腹腔镜技术的普及及材料工程技术的进步,微创化的手术会成为腹壁切口疝手术的标准术式,会有更多的病友因此而受益。

    擅长:疝和腹壁疾病,包括各种腹壁疝、腹壁肿瘤、腹壁感染、腹壁塑型(整型),腹股沟疝、脐疝的局麻日间手术,对切口疝、造口疝、盆底疝等复杂疝及合并复发、感染、腹水疑难患者的诊治有十分丰富的经验
    擅长:腹外疝的微创手术:儿童疝单孔腹腔镜微创手术;成人各类型腹股沟疝、脐疝、切口疝、白线疝、造口疝、腰疝、盆底会阴疝、食道裂孔疝等腹腔镜微创手术;局麻小切口开放手术;各类复杂疝的诊断和处理(复发疝、各种术后感染、腹水、硬化剂治疗后、高龄、并存多种慢性疾病者);子宫内膜异位症、腹壁肿物。
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    擅长:小儿及成人腹股沟疝、切口疝、脐疝、造瘘口旁疝、食管裂孔疝、盆底疝等疝和腹壁外科相关疾病。
    擅长:腹股沟疝无张力修补术,儿童疝