出诊医院: 首都医科大学附属北京朝阳医院西院 胸外科
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肺癌的诊断及治疗

    发布时间:2009-09-07    编辑:于立新
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       一、肺癌概述
  肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌。肺癌一般指的是肺实质部的癌症.肺癌目前是全世界癌症死因的第一名,1995年全世界有60万人死于肺癌,而且每年人数都在上升。而女性得到肺癌的发生率尤其有上升的趋势。

       肺癌的分布情况右肺多于左肺,上叶多于下叶,从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管肺叶支气管的肺癌位置靠近肺门者称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌位置在肺的周围部分者称为周围性肺癌。

       肺癌有以下两种基本类型:
  1、小细胞肺癌(SCLC)或燕麦细胞类,三分之一的肺癌患者属于这种类型;
  2、非小细胞肺癌(NSCLC)类,三分之二的肺癌患者属于这种类型。这种区分是相当重要的,因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的。小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗。外科治疗对这种类型肺癌患者并不起主要作用。另一方面,外科治疗主要适用于非小细胞肺癌患者。还有一种癌症类型是嗜银细胞瘤。

       二、肺癌病因
  肺癌的病因至今尚不完全明确,大量资料表明肺癌的危险因子包含吸烟(包括二手烟)、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下:
  1、吸烟
  长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见
  2、大气污染
  3、职业因素
  长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷铬镍铜锡铁煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。
  4、肺部慢性疾病 如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人。此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。
  5、人体内在因素 如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等。

        三、肺癌症状
  (一)早期症状
  肺癌在早期并没有什么特殊症状,仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状,如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等,很容易忽略。
  肺癌早期常见症状的具体表现:
  1、咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上,通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。
  2、低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在,程度不一,轻者仅有低热,重者则有高热,用药后可暂时好转,但很快又会复发。
  3、胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻,主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定,与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。
  4、痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血,往往与痰混合在一起,呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。
  (二)肺癌晚期症状
  1、面、颈部水肿。在纵隔右侧有上腔静脉,它将来自上肢及头颈部的静脉血输回心脏。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉,最初会使颈静脉因回流不畅而怒张,最后还会导致面、颈部水肿,这需要得以及时诊断和处理;
  2、声嘶是最常见症状。控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部,绕过心脏的大血管返行向上至喉,从而支配发音器官的左侧。
  3、气促 发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。由肺和心肌产生的正常组织液由胸正中的淋巴结回液。若这些淋巴结被肿瘤阻塞,这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均可导致气促。然而,因许多吸烟患者合并不同程度的慢性肺病,这给气促的鉴别带来一定困难。此外,由于一部分肺组织因长有肿瘤而丧失呼吸功能,从而使正个呼吸功能受损而产生呼吸不适,这种不适感起初只在运动时产生,最终连休息时也可感觉到。 
  (三)广泛转移肺癌之症状:因为肺癌极易在早期发生远处转移,因而与远处转移有关的症状往往是医生或患者发现的首发症状。若病灶转移到脑,则可产生持续性头痛、视朦。继续发展可能导致意识模糊甚至癫痫。
  若癌症转移到骨,则会导致骨质破坏,当破坏到一定程度时,骨痛也随之产生。
  最后,也是最棘手的,即肺癌已发生脊柱的转移。在大多数患者,发生脊柱转移可引起疼痛。但问题在于,癌症可进一步转移至脊髓。这将首先表现为背痛,继之传至下肢,可有下肢无力、大小便失禁,最终可导致转移点以下部位瘫痪。因此,重度吸烟患者若出现背痛也应引起足够重视。
  然而,最常见的远处转移或全身转移症状是乏力、消瘦。发生远处转移的患者都有不明原因的消瘦,这往往发生于食欲下降之前,且即使增加食欲也无济于事。

        四、肺癌诊断
        肺癌诊断需要的组织病理学或细胞学诊断可由痰细胞学检查、胸水细胞学检查、支气管镜病理切片与细胞学检查、甚至是针对淋巴结做细针抽吸或切片。
  在分期上,可以使用胸部增强CT,腹部CT或B超,脑部CT,全身骨骼扫描,胸水细胞学检查,胸腔镜组织活检,纵膈镜淋巴结活检及PET-CT等。

       五、肺癌治疗方法
  (一)肺癌的外科治疗
  肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主,依据不同期别和病理组织类型酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌由于恶性度高、转移早,所以治疗以化疗为主,中药真情散治疗为辅。
  关于肺癌手术术后的生存期,国内有报道三年生存率约为40%~60%;五年生存率约为22%~44%;手术死亡率在3%以下。
  手术指征  :具有下列条件者一般可作外科手术治疗:
  1、无远处转移者,包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等;
  2、癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等;
  3、无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者;
  4、无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。

       具有以下条件者一般应该慎作手术或需作进一步检查治疗:
  (1)年迈体衰心肺功能欠佳者;
  (2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗,而后再确定能否手术治疗;
  (3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。
  目前,学术界对于肺癌外科手术治疗的指证有所放宽,对于一些侵犯到胸内大血管以及远处孤立转移的患者,只要身体条件许可,有学者也认为可以手术,并进行了相关的探索和研究。
  (二)剖胸探查术指征

        凡无手术禁忌,明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者可根据具体情况选择术式,若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶,这称为减量手术,但原则上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗。
  (三)肺癌术式的选择
  1、局部切除术:是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小的原发癌年老体弱肺功能差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术;
  2、肺叶切除术:对于孤立性周围型肺癌、局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除术。若癌肿累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除;
  3、袖状肺叶切除:这种术式多应用于右肺上中叶肺癌,如癌肿位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除;
  4、全肺切除:凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除;
  5、隆突切除和重建术:肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时:①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除;②若还保留一叶肺时,则力争保留。术式可根据当时情况而定。
  (四)再发或复发性肺癌的外科治疗
  1、手术固然能切除癌肿,但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等,复发转移几率非常高。运用中药真情散术后长期治疗,可以防止复发和转。移多原发性肺癌的处理:凡诊断为多原发性肺癌者其处理原则按第二个原发灶处理。
  2、复发性肺癌的处理:所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发,称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心肺功能和能否切除来决定手术范围。

      (五)肺癌的化学治疗
        对于不能手术的病人及术后病理证实非Ia期的患者,一般建议行肿瘤化学疗法。目前针对非小细胞肺癌的化疗方案分为一线化疗方案、二线化疗方案及肺癌的靶向治疗等几种。近年来针对化疗后复发及一线、二线化疗用药效果不佳的病人,肺癌的靶向治疗越来越纳入人们的视野,为延长患者的生存期提供了新的治疗方向。但由于其价格昂贵,一般家庭较难承受等缺点,病人及家属在接受上尚面临一定困难。

    擅长:普胸外科多种常见、多发病种(自发性气胸、肺癌、食管癌等)
    擅长:肺癌、食道癌、纵隔肿瘤、胸壁肿瘤、自发气胸的诊断与治疗;肺部阴影的鉴别诊断;胸腔镜微创手术。 气胸-肺大疱、反复-恶性-顽固性胸腔积液、胸部良-恶性肿瘤(肺癌、食管癌、贲门癌、纵隔肿瘤)、贲门失驰症、食管裂孔疝、支气管扩张症、胸部外伤-交通伤-建筑伤-挤压伤等。
    擅长:肺癌、食管癌、纵膈肿瘤,气胸
    擅长:肺癌、食管癌、纵膈肿瘤、自发性气胸、肺部阴影的诊断与治疗;纵膈镜、气管镜、胸腔镜等微创治疗。 气胸、肺大疱、反复-恶性-顽固性胸腔积液、胸部良-恶性肿瘤(肺癌、食管癌、贲门癌、纵隔肿瘤)、贲门失驰症、食管裂孔疝、支气管扩张症、胸部外伤、交通伤、建筑伤、挤压伤等。
    擅长:肺癌,食管癌,肺气肿