出诊医院: 中国医学科学院肿瘤医院 腹部外科
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胃癌的主要首诊症状、体征

    发布时间:2012-07-23    编辑:冯强
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  胃癌患者就诊时, 其主诉、症状常无特异性, 易与其他消化道疾病混淆, 而处于不同年龄阶段及不同病期的胃癌患者,其临床症状又略有不同。如何根据就诊时的主诉、体格检查及相关辅助检查及早诊断胃癌, 是提高患者治愈率、改善预后的关键。
  1、首诊症状
  111  上腹痛 是胃癌最常见的症状。初起时仅感上腹胀、沉重感, 常被认为是胃炎、溃疡病等, 给予相应治疗后可暂缓解, 但短期内又重复发作。如疾病进一步发展, 症状将加重,疼痛发作频繁并可向腰背部放射, 此时已是疾病的中晚期表现。
  112  食欲减退、消瘦、乏力 这是另一组常见而又不特异的症状, 但有时可作为胃癌的首发症状。本组症状可能为疾病消耗出现恶病质, 亦可能为进食后腹胀不适而自动限食所致。
  113  恶心、呕吐 早期可能仅表现为进食后饱胀或轻度恶心感, 此症状常是因肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
  114  出血和黑便 为溃疡形成、肿瘤侵蚀黏膜下血管所致,可在病变早期出现, 约20 %的早期胃癌患者出现此症状。
  115  其他症状 贲门部肿瘤早期可有进食不顺利感, 进而发展为吞咽困难及食物反流。胃癌引起急性穿孔则有全腹疼痛及腹膜炎的症状。部分患者可出现腹泻、便秘及下腹不适, 也可有发热等。
  2、诊断步骤
  211  病史采集 由于胃癌患者的就诊症状常无特异性, 因此,尽可能详细采集病史则显得极为重要。
  21111  腹部疼痛 胃癌的典型胃痛表现为疼痛无节律性, 进食不能缓解, 但病变初起时仅感上腹不适, 被当作胃炎或溃疡病给予相应治疗后, 症状可暂时缓解, 如症状缓解后, 短期内又有发作, 就要予以注意, 不要一味等待出现上述典型的疼痛症状才考虑胃癌的可能; 胸骨后或心前区的疼痛提示贲门或是食管胃连接部位的肿瘤; 疼痛日渐加重且变为持续性, 常提示病变侵及胃壁全层, 且多见于溃疡性癌; 胃癌侵及胰腺时, 疼痛剧烈且向背部放射; 全腹痛或腹膜炎症状常提示肿瘤引起胃穿孔。
  21112  胃功能紊乱 出现进食哽咽或吞咽困难表明肿瘤多位于贲门周围; 呕吐物为隔夜宿食, 有腐烂臭味, 提示胃窦部肿瘤伴幽门梗阻; 呕出咖啡样液及排出柏油样便, 表明癌肿破溃或侵及血管引起出血, 凡无胃病史的老年患者一旦出现黑便必须警惕胃癌的可能。
  21113  全身情况 食欲减退、消瘦、乏力, 当与胃痛症状同时出现又能排除肝炎时, 应想到胃癌的可能。部分患者可有低热、贫血等表现, 都应予以重视。
  212  体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征是常规检查, 此外, 要重点检查以下几个方面。
  21211  皮肤与黏膜 皮肤、睑结膜苍白, 提示可能为肿瘤出血导致的贫血表现; 肿瘤累及肝门则可引起皮肤、巩膜黄染。
  21212  浅表淋巴结 左锁骨上淋巴结肿大, 提示肿瘤已通过胸导管发生远处转移; 少数患者可有左腋下淋巴结转移。
  21213  腹部检查 上腹部见扩张之胃型, 并可闻及震水声,提示肿瘤已导致幽门梗阻; 位于幽门和胃体前壁较大的肿瘤可在上腹部扪及包块; 女性患者在中下腹扪及可推动的肿块, 常提示为Krukenberg 瘤可能; 肿瘤还可经肝圆韧带转移至脐周,形成脐周包块; 膜膜转移时可出现腹水; 癌穿孔则出现全腹压痛及腹膜炎症状。
  21214  肛诊 晚期胃癌有盆腔种植时, 直肠指检于膀胱(子宫) 直肠窝内可扪及结节。
  21215  其他 小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻; 肿瘤侵及结肠时可形成胃结肠瘘, 此时患者口腔可有粪臭味, 大便内可有未消化的食物等。
  213  实验室检查
  21311  常规检查 血常规、便常规, 了解患者是否有贫血或消化道出血的表现。
  21312  生化免疫检测 癌胚抗原(CEA) 、组织多肽抗原( TPA) 、CA19 - 9 , CA74 - 2等, 在胃肠道肿瘤中可有升高, 但缺乏特异性, 只能作为辅助诊断的依据。
  214  影像学检查
  21411  X线胃双重对比造影 能清楚地显示胃黏膜的细微结构, 对胃癌的诊断, 特别是胃癌的早期诊断有独特的效果。可见表面不光滑、边缘清晰的充盈缺损或边缘不规则但较浅(深2~3 mm) 的龛影, 龛影底部呈结节状, 周围黏膜集中, 或仅表现为胃小区融合。
  21412  CT 检查 胃癌的主要CT 征象为胃壁增厚、肿块和局部胃壁的异常强化等。CT 检查, 特别是螺旋CT 对胃癌的定位、定性、大体分型、肌层和浆膜受累情况、邻近器官(胰、肝) 的侵犯或淋巴结转移等, 均能提供有价值的信息。
  21413  B 超和MRI 检查 对判断进展期胃癌和临床分期有一定作用, 但对胃癌检查和诊断其临床价值有限。
  215  内镜检查
  21511  肉眼观察 早期胃癌可表现为局部隆起性病变、黏膜凹陷糜烂或仅表现为黏膜发红、苍白、粗糙、失去光泽。进展期胃癌病灶明显突入肠腔, 呈肿块状或菜花状; 或表面凹陷形
  成明显溃疡, 与周围黏膜分界不清; 部分病例由于癌组织弥漫性浸润, 使胃壁变厚、僵硬、胃腔变窄、胃蠕动消失, 称为“皮革样”胃癌。
  21512  活组织检查 经内镜用活检钳钳取病灶并送病理检查。隆起型癌多数是分化型癌, 癌组织呈连续性生长, 除白苔附着处外, 无论取哪个部位都能取到癌, 凹陷灶中央或边缘均可取, 若有褪色区, 则该处活检阳性率较高 。
  21513  细胞学检查 内镜直视下做细胞学检查可与活检结果互相验证, 收取细胞在活检后进行, 方法为将细胞刷从内镜活检钳道插入, 在病灶处反复摩擦或转动, 然后将刷子退至活检孔下口处一起退镜, 涂片两张送检。也可采用吸引冲洗法收集细胞。
  216  明确诊断 病史、体格检查及实验室检查符合胃癌特点,且X线气钡双重造影或内镜发现占位性病变, 即可临床诊断胃癌, 但最终确诊胃癌还须根据活组织检查或细胞学检查结果。胃癌发病率近来一直呈上升趋势, 根据以上诊断步骤在详细搜集病史、完善体格检查的前提下,筛选出可疑胃癌患者, 并做进一步辅助检查, 做到早诊断、早治疗, 避免漏诊、误诊。此外, 我们认为对有下列症状的患者, 尤其应提高对胃癌的警惕性:
  (1) 过去有慢性胃病史, 近期出现食欲减退、消瘦、贫血时, 应引起重视;
  (2) 年龄40岁以上, 既往无胃病史, 突然出现呕血和黑便, 在除外门静脉高压引起的食管静脉曲张破裂出血的情况下, 应想到胃癌或其他胃肿瘤;
  (3) 年龄40 岁以上, 既往诊断为慢性萎缩性胃炎或不典型增生, 近期症状加重,上腹胀满, 隐痛, 食欲减退,明显消瘦时应及时复查;
  (4) 既往有慢性胃病史, 大便潜血检查时, 发现便潜血阳性( ++ ) , 持续2 周以上者, 胃内可能有持续出血的病变, 应提高对胃癌的警惕性。

    擅长:胰腺、肝脏及胃肠肿瘤外科诊断治疗
    擅长:肝癌、结直肠癌肝转移和软组织肿瘤的手术和个体化综合治疗
    擅长:腹腔镜微创直肠癌低位保肛、结肠癌淋巴清扫、胃癌根治术、胃肠间质瘤手术切除。
    擅长:结、直肠癌的外科治疗
    擅长:肝胆肿瘤外科专业,原发性肝癌和转移性肝癌以外科为主的肝癌综合治疗;专业方向倾向于肝癌的术中射频消融治疗,胃肠道肿瘤合并肝脏转移瘤的综合治疗。就诊困难的患者可以加号。欢迎在京的患友可以收看2014年7月29日周二晚22点北京卫视《我是大医生》节目,内容是“肝癌那些事”
    擅长:肝、胆、胰、胃肠及乳腺肿瘤的诊断和治疗;肝癌外科治疗及胃肠癌的微创外科治疗
    擅长:胃、结直肠肿瘤的微创治疗。低位直肠癌保留肛门及性功能手术,直肠癌保留肛门手术
    擅长:胃癌早诊早治、低位直肠癌保肛、中晚期胃肠道癌术中化疗结合免疫治疗以及临床肠内外营养支持,腹腔镜行胃肠手术,中西医结合治疗胃肠道肿瘤等
    擅长:擅长结直肠癌的扩大根治术,保留盆腔植物神经功能性扩大根治术,低位、超低位吻合保肛手术,联合脏器切除的复杂手术(两次接受中央电视台科技之光采访)。在国际上率先完成经自然孔道直肠癌根治术(NOTES),转变了对外科治疗的理念,完成内脏手术可以不经过体表入路。
    擅长:胃、结直肠、肝脏、乳腺、胰腺肿瘤以外科为主的综合治疗