出诊医院: 上海交通大学医学院附属瑞金医院 高血压科
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高血压合并糖尿病患者中是否应该使用噻嗪类利尿剂?

    发布时间:2014-11-13    编辑:陶波
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  在高血压合并糖尿病患者中是否应该使用噻嗪类利尿剂?有没有循证医学证据支持?这是一个临床医生经常碰到的重要问题。

  噻嗪类利尿剂虽然在各国的高血压指南中一致推荐为一线降压药物,但其在我国的临床应用中仍显不足。其根本原因可能是临床医生对噻嗪类利尿剂所造成的低血钾、高尿酸、高血糖等副反应的顾虑。美国艾奥瓦大学药学院药房实践与科学系和卡弗医学院家庭医学系的迈克尔?E?厄恩斯特和马文?莫泽于2009 年11 月26 日在新英格兰医学杂志上撰写了一篇名为“利尿剂在高血压病人中的使用”的综述。文章指出,噻嗪类利尿剂是第一类有效的口服抗高血压药物,其副作用在可以接受的范畴。肾远曲小管的上游部分是噻嗪类药物的主要作用部位,血压的最初下降归因于细胞外液和血浆容量的减少,导致心脏前负荷和心输出量降低。交感神经系统和肾素―血管紧张素―醛固酮系统的反向调节活化作用,可诱发外周血管阻力暂时性升高,而一种噻嗪类利尿剂联合一种血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或一种血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂(ARB),可抵抗这种血管阻力的暂时性升高,并且可提高抗高血压疗效,同时还可以部分抵消噻嗪类利尿剂所造成的低血钾、高尿酸、高血糖等副反应。在临床实践中确实如此,噻嗪类利尿剂联合ACEI或ARB往往会起到意想不到甚至关键的降压疗效。

  在百普乐与达美康缓释片对照评估研究(ADVANCE)的析因试验中,我们发现培哚普利/吲达帕胺联合治疗降低了2型糖尿病患者的死亡率,但强化血糖控制,使糖化血红蛋白水平小于6.5%,却未见此获益。此后又随访了6年(ADVANCE-ON),结果显示,试验期间活性降压治疗组的全因死亡和心血管原因死亡风险仍有明显降低,风险比分别为0.91(95%置信区间[CI],0.84-0.99;P=0.03)和0.88(95%CI,0.77-0.99;P=0.04)。而强化血糖控制组和标准血糖控制组之间的全因死亡或主要大血管事件风险在随访期间没有差异。

  我国2型糖尿病患者中有59.8%合并高血压,老年糖尿病患者更有77.3%合并高血压。为了提高高血压达标率,各国的高血压指南中一致推荐噻嗪类利尿剂为一线降压药物。美国的JNC8甚至把噻嗪类利尿剂作为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物之一。ADVANCE及ADVANCE-ON进一步表明,即使在高血压合并糖尿病患者中,噻嗪类利尿剂仍然是有效的一线降压药物,其地位不可动摇。

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